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海绵窦_经典再现|经海绵窦入路夹闭眼动脉段动脉瘤

发布时间:2019-09-20 14:10:39  点击: 手机站

原标题:经典再现|经海绵窦入路夹闭眼动脉段动脉瘤

眼动脉段动脉瘤的显微手术,很好的体现了颅底技术和血管技术的结合,先人的技术和理念已经登峰造极,很难被后人超越,是为经典

动脉段动脉瘤是指位于颈内动脉远环和后交通动脉起始起源于颈内动脉的动脉瘤。此部位的动脉瘤夹闭手术很困难,动脉瘤位置深在,不仅仅位于蛛网膜下腔,还被颅底结构所遮挡,周围毗邻视神经、颈内动脉、眼动脉、海绵窦、远环、袖套以及蝶骨小翼和视柱等结构。利用传统的脑组织自然间隙很难完全暴露,往往需要结合颅底技术才能安全的实现夹闭。

回顾先人的历程,经历了一次次的理念转变。从1885年Horsley利用Hunterian结扎颈内动脉间接治疗颅内动脉瘤,到1932年Dott尝试用肌肉填塞等办法直接处理颅内动脉瘤,再到1937年Dandy使用Cushing银夹直接夹闭颅内动脉瘤,开创了颅内动脉瘤直接手术时代。Charles Drake教授是复杂颅内动脉瘤手术的先驱,也是跨血流动脉瘤夹的发明者。他在 1968年首先报道了眼动脉动脉瘤直接夹闭手术。14例眼动脉段动脉瘤,其中6例直接手术,采用额下入路。这个入路在当时被认为是最佳入路,可直接暴露动脉瘤,颈内动脉和视神经。其中3例术后死亡,1例术后出现同侧失明。在Charles Drake报道的基础上,罗马医科大学Guidetti教授1970年报道了16例眼动脉段动脉瘤的直接手术。手术基本上和Charles Drake采用了相同的手术入路和方法。额下入路,部分病人使用咬骨钳在硬膜下咬除部分前床突和视神经管顶壁以暴露动脉瘤瘤颈。术中采用了动脉瘤夹闭、结扎、孤立、包裹等技术。其中5例(31%)死亡,6例视神经损伤(3例完全失明),这在当时被认为是非常理想的手术结果。Yasargil于1967年将显微手术引入神经外科,开启了一个全新的时代。他在1977年报道了25例病人30例眼动脉段动脉瘤显微手术的结果。25个病人无一例死亡。

真正的为眼动脉段动脉瘤夹闭带来革命的是Dolenc教授。在这之前,所有的手术入路没有从根本上解决眼动脉段动脉瘤的暴露和安全夹闭问题。眼动脉段动脉瘤及载瘤动脉受到前床突、视小柱,远环,袖套及视神经的遮挡和影响。单纯的硬膜内处理部分前床突或者视神经管,都无法很好的显露动脉瘤瘤颈,暴露近端颈内动脉,移位颈内动脉以及视神经。而这四点是实现安全的眼动脉段动脉瘤夹闭的关键因素。

1985年他在Journal of Neurosurgery上发表的一篇文章引起了世界的广泛关注。在传统翼点入路的基础上,首次在硬膜外,借助颅底的骨性标记充分的处理蝶骨大翼、蝶骨小翼、视神经管和视柱。这从根本上消除了动脉瘤及载瘤动脉的骨性遮挡。进一步通过聪明的Y型的硬膜剪开方法,将硬膜下和硬膜外的空间合二为一,大大增加了手术的显露。通过对袖套、远环、视神经鞘的处理实现安全的颈内动脉近端控制,并且可以对颈内动脉和视神经进行移位。Dolenc三角和其显露方法的提出,从根本上转变了眼动脉段动脉瘤的手术方法和理念,大大提高了手术的便利和安全性。这一时期的世界神经外科颅底发展风卷云涌。Hakuba 1989年提出了海绵窦从前向后的打开方法。这一方法的提出,是海绵窦中线颅底手术的又一个里程碑。结合Dolenc技术,形成了完整的硬膜外海绵窦从前内侧向后打开的方法。利用Hakuba技术,在不触及硬膜内皮层静脉及脑组织的情况下,移位颞叶,大大增加中颅底前部空间的暴露,从前外侧暴露中线结构蝶骨小翼和前床突,使得整个前床突都能够在直视下采用显微技术安全切除。这两种方法后来被Dolenc教授结合,建立了眼动脉段动脉瘤手术的完整体系,从而成为我们一直沿用至今的经典手术方式。

手术步骤大体可分为三部分:硬膜外部分,硬膜内部分和颅底重建关颅部分。手术体位等可参考标准翼点入路,手术过程中根据处理的部分不同可适当调整和旋转头位。

硬膜外部分包括标准翼点开颅,处理眶顶壁及眶外侧壁,完整暴露眶上裂。利用Hakuba技术暴露海绵窦外侧壁直至完整暴露前床突,再利用Dolenc技术暴露Dolenc三角。

硬膜内部分包括彻底打开视神经鞘游离视神经;剪开袖套暴露床突段颈内动脉;彻底剪开远环游离颈内动脉;暴露动脉瘤,选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤等,至此完成动脉瘤夹闭。

颅底采用自体脂肪或者肌肉进行重建,防止脑脊液鼻瘘;缝合硬膜关颅。

现代经海绵窦入路夹闭眼动脉段动脉瘤的手术方法很成熟,笔者曾详细的将这一手术技术体系发表在Acta Neurochirurgica上。文中所述人物及技术无疑都是伟大的,作者卑微,没有任何资格予以评说。仅以此记录作者对于此疾病及治疗方法的认识。北宋张载有言,为天地立心,为生民立命,为往圣继绝学,为万世开太平。

作者简介

首都医科大学宣武医院

神经外科副主任医师

北京市委组织部青年拔尖个人

——胡鹏

入选宣武医院英才计划。北京医师协会神经介入专科医师分会理事,北京医师协会神经介入专科医师分会青年委员会副主任委员。从事出血性脑血管病的临床医疗和研究工作。临床工作每年完成各类出血性脑血管病的显微和介入手术约300例。涉及的病种包含颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脊髓动静脉畸形等。尤其是对于复杂的脑血管疾病治疗取得满意的疗效。例如:采用经海绵窦入路夹闭复杂眼动脉段动脉瘤,血流替代联合血管孤立治疗复杂颅内动脉瘤,显微手术切除巨大脑动静脉畸形以及复合手术包裹夹闭血泡样动脉瘤,介入治愈性栓塞复杂的硬脑膜动静脉瘘等。

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