【支架治疗再起争议？你的站队是哪方】

原标题：支架治疗再起争议？你的站队是哪方

支架治疗对伴有中重度心肌缺血的稳定性冠心病患者无更多获益

不久前，由美国政府资助、耗资 1 亿美元的 ISCHEMIA 研究结果正式公布。结果显示，与最佳药物治疗相比，在药物治疗基础上进行介入治疗不能使伴有中重度心肌缺血的稳定性冠心病患者更多获益。

本研究共纳入 5179 例受试者，随机分为两组，对照组仅接受最佳药物治疗，干预组在最佳药物治疗基础上予以冠脉血运重建治疗。主要复合终点为心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏以及因不稳定性心绞痛或心衰住院。

随访结果显示两组间主要复合终点事件发生率无显著差异（HR 0.93， P=0.34），表明在最佳药物治疗基础上予以介入治疗不能进一步改善此类患者的临床预后。

郭艺芳教授点评：这是一项备受关注并且很抓眼球的研究。此前，著名的 COURAGE 研究与 BARI 2D 研究均发现，与最佳药物治疗相比，应用血运重建治疗不能降低心肌梗死与死亡风险。ISCHMIA 研究再次得出相同结论。

2014 年发表的以 5 项临床研究为基础的荟萃分析结论也认为在最佳药物治疗基础上进行冠脉介入治疗不能使患者更多获益。

综合考虑 COURAGE、BARI 2D、RITA-2、ORBITA 以及 ISCHMIA 研究等临床试验结果，应该能够得出较为清晰的结论了：对于病情稳定的缺血性心脏病患者，按照现行指南原则予以最佳药物治疗应作为其主要治疗手段，对于冠脉支架治疗的适应证应该更为严格的掌握。

本部分内容摘自公众号「郭艺芳心前沿」，经授权修改发布。

房颤伴 PCI 术后患者，三联抗拴仍是「最优选择」？

近期，一篇发表于 ESC 杂志的文章系统探讨了房颤伴急性冠脉综合征患者接受 PCI 治疗后双联及三联抗栓治疗（DAT vs TAT）的安全性和有效性。

图片来源：文献截图

研究详情

此系统综述和 Meta 分析检索了应用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC）为基础的随机临床试验，比较 DAT 与 TAT 在房颤接受 PCI 的患者中的结局。

共纳入 4 个实验包括 10234 个患者（DAT = 5496 vs TAT = 4738）。

研究结果

与 TAT 相比，DAT 治疗的主要安全终点事件明显降低（ISTH 主要或临床相关的非主要大出血），其中所有文献中出血的定义均一致。

但该获益被支架血栓风险显著增加而抵消，且接受 DAT 治疗的患者表现出更高的心肌梗死风险趋势。

此外，在全因及心血管死亡、卒中及主要心血管不良事件中，两组均无显著差异。

在颅内出血方面，以 NOAC 为基础的 DAT 治疗与包含维生素 K 拮抗剂（VKA）的 TAT 相比较，其结果一致，即明显减少了颅内出血。

结 论

双联抗栓治疗，尤其是 NOAC 和 P2Y12 抑制剂组成的抗栓治疗，可减少出血风险，包括大出血和颅内出血，然而 DAT 治疗减少出血风险的获益，并非是由脑血管缺血性疾病所抵消，而是由心血管疾病 (主要与支架相关) 的其他风险所抵消。

女性 HFpEF 患者表现出更差的心脏内和心外功能，可能与心肌和骨骼肌对运动反应的性别差异有关

射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者的性别差异已经成为共识，但人们对这些差异的机制仍然理解有限。

图片来源：文献截图

近期，一项发表于JAMA 杂志的研究详细探讨了HFpEF 患者心脏代谢特点和运动血流动力学指标的性别差异。

研究详情

这项横断面研究于 2006 年 12 月至 2017 年 6 月在一家单中心三级护理转诊医院进行。根据侵入性心肺运动测试结果， 共有 295 名参与者符合 HFpEF 的血流动力学标准。

根据线性回归和 Logistic 回归模型研究了运动过程中氧气运输和利用的不同分组的性别差异，并对 2018 年 6 月至 2019 年 5 月的数据进行了分析。

研究结果

在 295 名参与者中，121 名（41.0%）为男性（平均 [SD] 年龄，64 [12] 岁），174 名（59.0%）为女性（平均 [SD] 年龄，61 [13] 岁）。

与男性相比，HFpEF 的女性患者患糖尿病、胰岛素抵抗和高血压等并发症更少，而且脂肪因子的水平更为有利。

男性和女性的运动能力相似（预测氧峰值 [O2] 消耗量的百分比：女性 66%，男性 68%；P = 0.38），但女性在 O2 通路的成分上有明显的不足，包括出现更低的双心室收缩储备、更低的舒张期储备和更低的外周 O2 摄取。

结 论

在心脏代谢疾病风险均较低，预测其运动能力也相当的男女性患者中，患有 HFpEF 的妇女，相对于男性，表现出更多的心脏内和心外功能劣势，包括收缩储备、舒张储备和外周 O2 摄取。

心肌和骨骼肌对运动反应的性别差异可能部分解释 HFpEF 发展的性别差异的病理生理基础，且该方面值得进一步研究。

今日讨论：对于支架治疗，你的站队是哪方？

特此鸣谢：河北省人民医院 郭艺芳教授

编辑：丽雅

投稿：wangliya1@dxy.cn

图片来源：站酷海洛

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