_降压药应夜间服？利尿剂优于 ACEI ？来看 Lancet 最新研究怎么说

原标题：降压药应夜间服？利尿剂优于 ACEI ？来看 Lancet 最新研究怎么说

每周资讯时间，带你了解心血管领域临床研究进展。

睡前服用降压药可显著降低心血管不良事件发生

当前有关高血压指南并未推荐服降压药时间。由于既往临床研究多集中于晨间血压，很多医生建议清晨服药。

但新近多项研究表明夜间血压控制是高血压人群降低心血管风险、心血管事件，改善预后的关键。夜间动态血压监测（ABPM）确定的 BP 平均值是更敏感的心血管疾病预后标志物。

近日公布的 The Hygia Chronotherapy 试验结果基于西班牙全国临床基层医疗机构的高血压患者血压监测数据，进一步证明 睡前顿服降压药与晨间顿服相比， 可更好控制血压水平，显著降低心血管病发生和心血管死亡风险。

研究详情

全国多中心、前瞻性临床试验纳入 19084 名高血压患者（10614 名男性/8470 名女性，60.5±13.7 岁）被 1:1 随机分配为夜间服药组（n = 9552）和晨间服药组（n = 9532）。

在入选时以及规律复诊时进行 48 小时动态血压监测。长期随访监测主要心血管不良事件的发生（包括心血管死亡、心梗、冠脉血运重建、心衰或脑卒中等）。

研究结果

1. 血压、血脂水平及非心血管事件

19084 名高血压患者在 6.3 年的中位数随访监测中，共有 1752 名患者经历主要不良心血管事件。

在调整两组混杂因素后，夜间顿服组在高密度脂蛋白胆固醇水平、夜间收缩期血压平均值、2 型糖尿病、慢性肾脏病等非心血管事件发生方面显著减低（P<0.001）。

2. 主要心血管不良事件

夜间组预后不仅在主要心血管不良事件总发生率方面明显下降 [0.55（95%CI 0.50-0.61），P<0.001]，而且在每一分事件的发生率方面均显著降低（下述事件均 HR<1 且 P<0.001），即心源性死亡 [0.44（0.34–0.56）]，心肌梗塞 [0.66（0.52–0.84）]，冠状动脉血运重建 [0.60（0.47–0.75）]，心力衰竭 [0.58（0.49–0.70）] 和卒中 [0.51（0.41-0.63）]。

结论

基于 2 万人随访 6 年多的随机对照前瞻性研究表明，降压药睡前顿服在夜间血压控制及远期心血管相关预后方面相较晨间顿服有一定优势。

β受体阻滞剂可通过控制心率降低窦律 HFrEF 患者的死亡率

心力衰竭预后因素已经确定，近期研究热点集中于心率（HR）。

目前已证实心率控制可改善射血分数降低型心衰（HFrEF）的预后，但该结论在射血分数保留型心衰中是否适用尚不明。

近日一项基于中国数据的研究证明：较低 HR（≤ 60 bpm）水平有利于 HFpEF 患者获得更好的预后。 使用β受体阻滞剂可降低死亡率，且降低 HR 与 HFpEF 患者的死亡率降低相关。

研究详情

心率（HR）对保留射血分数型心衰伴窦性心律（HFpEF）的预后意义仍知之甚少。该研究评估患者不同心率组及应用β受体阻滞剂与全因死亡的相关性，进而确定 HFpEF 伴窦性心律患者的最佳心率控制范围。

该研究对 HFpEF 伴窦性心律患者中位随访 2.7 年，对 330 名中位年龄 73 岁的患者进行预后研究。

HFpEF 定义为射血分数大于 50% 的心衰患者，结局指标为全因死亡率。

研究结果

共有 96 例（29.1%）HFpEF 伴窦性心律患者死亡，观察到 HR 和全因死亡率之间存在线性趋势。

进一步分为 HR ≤ 60 bpm、HR 61–80 bpm、HR> 80 bpm 三组；Kaplan–Meier 分析得出与 HR ≤ 60 bpm 组相比，HR 61–80 bpm、HR> 80 bpm 组全因死亡率升高，HR 升高与死亡风险逐渐增加有关（Chi-square = 13.90，Log rank P = 0.001）。

单变量 Cox 回归表明，与 HR 61–80 bpm 组中的死亡率相比，HR ≤ 60 bpm 组未经调整的死亡率危险比为 0.41（95%CI 0.23–0.74，P = 0.003），HR> 80 bpm 组未经调整的死亡率危险比为 1.38（95%CI 0.85–2.24，P = 0.189）；

多元 Cox 回归表明，与 HR 61–80 bpm 组中的死亡率相比，在 HR ≤ 60 bpm 组中，经调整后的死亡率危险比为 0.37（95%CI 0.19–0.75，P = 0.005），HR> 80 bpm 组为 0.96（95%CI 0.52-1.74，P = 0.899）。

单变量 Cox 回归显示使用β受体阻滞剂的未调整死亡率危险比与无β受体阻滞剂的患者相比，为 0.52（95%CI 0.33–0.84，P = 0.003）；

多元 Cox 回归显示，调整后的死亡率风险比为 0.48（95%CI 0.26-0.87，P = 0.016），因此β受体阻滞剂的使用可改善该类患者预后。

结论

基于中国人群的前瞻性数据表明， 使用β受体阻滞剂进行心率控制可改善窦性心律的HFpEF患者预后。

亚洲房颤患者：利伐沙班 15/10 mg/d 治疗更合理

ROCKET AF 试验基于西方人群数据已证明利伐沙班（20/15 mg/d）在心房颤动患者预防卒中和栓塞方面优于华法林。

J-ROCKET AF（日本 ROCKET AF）基于日本人群数据已证明利伐沙班（15/10 mg/d）在心房颤动患者预防卒中和栓塞方面优于华法林。

因此针对亚洲房颤患者的利伐沙班具体剂量选择尚未明确定论。

研究详情

回顾性分析台湾多中心的房颤真实世界数据，其中包括服用利伐沙班的患者有 3162 名。

在 2320 名估计肾小球滤过率（eGFR）≥ 50 mL/min/1.73 m2 的患者中，有 384 和 1936 例患者分别遵循了 ROCKET AF（20 mg/d）和 J-ROCKET AF（15 mg/d）的建议。

在 842 名 eGFR < 50 mL/min/1.73 m2 的患者中，有 422 和 420 名患者接受了 ROCKET AF（15 mg/d）和 J-ROCKET AF（10 mg/d）剂量。

共有 2053 例接受华法林的房颤患者作为对照。

研究结果

遵循 ROCKET AF 或 J-ROCKET AF 剂量标准均证明利伐沙班在预防卒中、血栓栓塞和降低出血时间方面明显优于华法林。

对于 eGFR ≥ 50 mL/min/1.73 m2 的患者，利伐沙班两种剂量标准之间的出血事件无显着差异。

对于 eGFR < 50 mL/min/1.73 m2 即肾功不全的房颤患者，ROCKET AF 剂量（15 mg/d）与 J-ROCKET AF 剂量（10 mg/d）相比，大出血风险更高（HR = 2.70；P = 0.0445）；但在缺血事件风险方面无显着差异。

因此在亚洲房颤患者中，J-ROCKET AF 剂量与 ROCKET AF 剂量不论肾功能如何预防卒中和栓塞的有效性一致； 但肾功不全患者使用 J-ROCKET AF 剂量可降低大出血风险，相对更加安全。

与华法林相比，利伐沙班遵循两种剂量标准均有效甚至更安全。

结论

ROCKET AF 与 J-ROCKET AF 均证明与维生素 K 拮抗剂（华法林）作用相比， 口服直接 Xa 因子抑制剂（利伐沙班）在心房颤动患者预防卒中和栓塞方面更加安全有效。

J-ROCKET AF 剂量与 ROCKET AF 剂量均可有效预防缺血性中风和全身性栓塞，且该结论一样适于肾功不全的房颤患者。

针对肾功能受损的患者，J-ROCKET AF 剂量（10 mg/d）优于 ROCKET AF 剂量（15 mg/d），可显著减少出血事件的发生。

因此，对于亚洲房颤患者，J-ROCKET AF 剂量（15/10 mg/d）可能更加合理，但应进一步实施随机试验加以验证。

高血压初始治疗：噻嗪类利尿剂优于 ACEI

对于高血压患者的最佳单药治疗方案仍不确定。

目前指南推荐在没有合并症的情况下，可选取任一种一线治疗药物进行降压治疗，包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

近日 Lancet 发表一项基于 490 万人的最新研究表明，针对高血压患者的初始治疗，噻嗪类利尿剂的疗效及安全性均优于 ACEI。

研究详情

研究者为真实世界证据建立了一个全面的框架， 可从涵盖数百万患者的观察性数据中，对多种药物进行有效性和安全性评估，同时最大程度地减少偏差。

研究者通过此框架进行了系统的大规模研究，以评估 3 个主要疗效（急性心梗、心衰住院和中风）、6 个次要疗效和 46 个安全性结果的相对风险。

该研究共覆盖 490 万患者，通过比较各数据库中所有药物类别和结果，生成 22000 个经校正的风险比（HRs）。

研究结果

大多数评估结果显示各类别药物间并无疗效差异；

然而，噻嗪类利尿剂的初始治疗疗效优于 ACEI，3 个主要疗效风险分别为急性心肌梗死（HR 0.84，95%CI 0.75-0.95），心衰住院（0.83，0.74-0.95）和中风（0.83，0.74-0.95）；此外，噻嗪类利尿剂在安全性方面亦优于ACEI。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂疗效明显劣于其他四类一线降压药。

编辑：丽雅

题图来源：站酷海洛返回搜狐，查看更多

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