血凝抗凝剂_血凝正常但用药后持续出血，抗凝剂用药这些环节，你千万别做错

原标题：血凝正常但用药后持续出血，抗凝剂用药这些环节，你千万别做错

达肝素钠最常见副作用是注射部位皮下血肿或瘀斑，然而，病人注射局部无瘀斑及血肿，但穿刺点持续出血。血凝指标无异常，为什么会出现该种现象？如何防范？

病例回顾

患者廖xx因胸闷、气喘10余天。2019-06-05 10:40 以"慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、肺动脉高压（重）、 II型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能III级 、高血压3级（极高危）、2型糖尿病"入住心内科病房。

入院时查体双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，双侧下肢中度凹陷性水肿。

入院后完善相关辅助检查：空腹血糖：8.4mmol/L；心肌四项：N端脑利钠肽：11336.00pg/ml；肌钙蛋白Ⅰ：0.235ng/ml；脑卒中筛查(血凝)：凝血酶原时间：15.30S；国际标准化比值：1.31；血气分析：二氧化碳分压：76mmHg；钾离子浓度：2.5mmol/L；氧分压：24mmHg；氧饱和度：50.9%；血液酸碱度：7.30；血常规示：血红蛋白 106g/L。

患者面色晦暗，半卧位，气喘明显，血氧饱和度波动在50%-70%之间，因呼吸衰竭加重，氧分压重度减低，需用呼吸机辅助呼吸，于06-07转呼吸内科继续治疗。

转入后给予内科护理常规，I级护理，心电监护、监测血压、抗感染、解痉、平喘、化痰、抗凝（达肝素钠注射液）治疗，无创呼吸机辅助呼吸，EPAP 4cmH2O、IPAP 18cmH2O。

06.07

15:00始给予达肝素钠注射液皮下注射抗凝治疗，穿刺部位无瘀斑，局部无出血。

06.09

08:10 皮下注射达肝素钠注射液，嘱家属按压穿刺部位5分钟。

08:20 查看患者穿刺针眼处，仍出血。询问无牙龈出血、其他穿刺部位出血及黑便情况。通知医师，给予碘伏消毒后敷料覆盖。嘱再观察出血情况。

17:30 查看患者穿刺处仍出血，周围无瘀斑。急查血常规：血红蛋白96g/L；血凝：凝血酶原时间：12.9s；国际标准化比值1.11；纤维蛋白原：2.64g/L（均在正常范围）。停止注射医嘱，各班做好交接，密切观察患者穿刺点针眼出血情况。

06.10

09:00 给予更换敷料，发现仍出血，改纱布垫加压包扎。告知患者慢起慢坐的重要性，为患者取半卧位，改变体位时由护士或家属协助，慢起慢坐，减少腹腔压力。患者改变体位时，及时按压穿刺点部位，避免再出血。

09:20 做腹部超声：显示少量腹腔积液，无出血灶。

09:30 急查血常规:血红蛋白93g/L。

11:30 观察患者穿刺点再无出血。

06.12

再次复查血常规：血红蛋白109g/L

06.15

患者患者症状减轻，出院。

案例分析

达肝素钠是一种低分子量肝素钠，可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，用于预防和治疗血栓和栓塞性疾病，在呼吸内科比较常用。大剂量时，可能引起出血，常见报道的副作用是注射部位皮下血肿或瘀斑。该患者注射部位局部无瘀斑及血肿，仅表现为穿刺点处有血性血珠溢出。血凝指标无异常，为什么会出现该种现象呢？

查阅相关文献，调查操作者操作环节及综合考虑病人身体因素及治疗情况，与医师沟通后查找分析出以下原因：

1、查看患者穿刺部位符合要求（位于肚脐右上方4cm，上次注射部位为肚脐左上方3cm处）。询问注射细节发现达肝素钠是在排气后注射。

2、患者既往在其他医院注射达肝素钠后也曾出现出血情况，8小时后自愈，诉当时注射时无创呼吸机辅助呼吸，穿刺后2小时停呼吸机治疗。患者目前持续无创呼吸机辅助治疗，习惯用嘴吸气，有腹胀症状。

3、患者腹部呈膨隆状态，有少量腹水，腹腔压力大。

4、患者有糖尿病病史，因为血液中含糖过高，导致携带氧气的能力和携带营养的能力都下降，导致伤口不易愈合。

5、患者依从性差，

经验分享

通过该案例总结出临床上注射达肝素钠及其他抗凝药物时注意以下事项：

1、达肝素钠自带0.08ml气体，注射前将气泡弹至注射器上方，不必排气。一是能确保药液使用完全，剂量准确，保证药效；二是可以有效减少注射部位出现瘀斑。注射时，把注射器内少量空气拍至注射器上方，手持针，快速刺入，避免用力过大，注射过深，以深入脂肪层为佳，同时注射时固定好针头，回抽无回血缓慢注入药液，最后把极少量空气推入避免剩余药液留在针头，拔针时为了避免带出药液，应压着活塞。停留10s后垂直拔针。

2、注射完毕后12-24h内严密观察注射部位皮肤情况，注意不要揉搓，热敷。

3、对于有糖尿病病史，腹壁皮肤菲薄，腹腔压力大，活动幅度大的患者，提前告知患者注意事项，避免大幅度更改体位，如果动作过快时，体位突然改变，就可能发生头晕、眼黑，甚至晕倒或诱发其他疾病，更改体位时及时按压住穿刺部位。

4、对于无创呼吸机辅助呼吸患者，反复强调用鼻呼吸的重要性，避免因用嘴呼吸导致腹腔压力增加加重出血的风险。

5、注射前详细询问患者病史。患者此前曾有过穿刺点出血病史，如提前知道的话，可提前引起重视。

作为一名管理者需要应用评判性思维方式，抽丝剥茧，查找文献，及时与医师沟通，加强精细化管理。了解及查找操作者每个操作细节，找出问题；综合病人病情、个人习惯及各项辅助检查指标找出问题发生的关键点。

1. 调查科室护理人员对于抗凝剂注射时是否排气情况，发现3/15护士操作前排气，发现原来的操作标准不够细化，无气泡弹至注射器顶端环节，细化肝素类操作步骤，全员培训并考核。

2. 作为管理者要进行细节管理，环节控制。以细节管理为中心，健全细节管理机制，确保病情护理质量及安全。

[1] 张瑞红 刘春蕾 吴记先 .低分子肝素皮下注射推注时间对注射部位皮下出血影响的Meta 分析 .中国实用护理杂志2017 , 33 (2):152-153.

[2] 闰浩云 李霞 孟庆东 杨爽.低分子肝素不同注射方法与按压时间对皮下出血的影响.齐鲁护理杂志 2016.22（19）：94-95.

作者简介

文章作者：李秀芬

作者单位：山东省聊城市第二人民医院