宫外孕保守治疗的药物有哪些 候静波教授：药物保守治疗的ACS患者是否需要积极抗血小板治疗？

原标题：候静波教授：药物保守治疗的ACS患者是否需要积极抗血小板治疗？

急性冠脉综合征（ACS）是冠心病中主要的致死、致残原因。CCC-ACS项目调查结果显示，我国约有40%-60% ACS患者未行冠状动脉介入治疗（PCI），那么进行药物保守治疗是否需要抗血小板治疗？又该如何制定个性化抗血小板治疗策略？针对这些临床问题，《医学界心血管频道》采访了哈尔滨医科大学附属第二医院的候静波教授。

ACS是一种危及生命的心血管疾病，对于ACS患者指南推荐行侵入性治疗，实际情况中往往因医院不具备PCI条件、患者拒绝、或者医生治疗决策等原因，相当一部分患者最终选择药物保守治疗。

问题一：接受药物保守治疗的ACS患者预后如何，能否从病理机制和研究证据上谈谈您的看法，对于此类患者是否需要双联抗血小板治疗（DAPT）？

接受药物保守治疗的患者，更应该严格地进行DAPT治疗。因患者全身情况不适宜进行PCI而选择药物保守治疗是临床常见的状况，但这类ACS患者的影像学检查显示血管内存在多个易损斑块，血栓复发风险高，因此指南推荐至少进行1年DAPT治疗。

近年来，临床医生对ACS患者血栓复发风险关注度持续升高。2017年，动脉粥样硬化炎症学说的开创者Peter Libby教授提出了新的ACS分型理论，根据病理机制ACS可分为炎症斑块破裂型、无炎症斑块破裂型、斑块侵蚀型、痉挛和微血管病变型，除少量患者为痉挛和微血管病变型外，大部分ACS患者都存在斑块问题，接受药物保守治疗的ACS患者始终面临着斑块破裂、侵蚀继发形成血栓的高缺血风险，因而DAPT始终是接受药物保守治疗的ACS患者管理的重中之重。

问题二：临床还有一类患者造影结果显示狭窄并不严重，但临床指征不稳定，对于这一类患者也往往会选择药物保守治疗，这是否意味着此类患血栓复发风险较低，是否需要DAPT治疗？

随着腔内影像学的发展，已证实造影狭窄并不意味着血栓复发风险低，甚至部分轻、中度狭窄的患者预后更差，这类患者需要更积极的DAPT治疗。

早期心梗病理学研究证实，心梗的前期病变常发生在轻、中度狭窄的血管中，不稳定斑块破裂形成血栓脱落造成的猝死比例更高。尽管这一类患者的血管狭窄并不严重，但其病变血管已出现巨噬细胞浸润现象，局部可能已经形成附壁白色血栓。

从病理机制分析，白色附壁血栓将会产生持续致栓性刺激，形成血小板聚集后之后会释放大量的TXA2t，会造成血管的收缩和痉挛。因此，这类患者虽然造影狭窄并不重，但是功能学上已引发远端缺血，如果出现局部血流减慢，大块血栓形成，就会有发生血管堵塞的可能。

临床中这类患者的预后将会比重度狭窄的患者更差，重度狭窄的患者往往血管闭塞过程较长，侧支循环已经形成，远端坏死的情况较为少见，医生也有充足的时间进行血管重建，而轻、中度狭窄的患者一旦出现血管堵塞情况，往往自身还没有形成侧支循环，留给医生的救治时间有限，易造成大面积的心肌梗死甚至猝死情况发生。

因此，对于造影显示轻、中度狭窄而临床指征不稳定的患者，一定要严格进行DAPT治疗并定期评估缺血风险。

问题三：对于接受药物保守治疗的ACS患者，双联抗血小板治疗中的P2Y12受体抑制剂当如何选择，能否结合循证证据及指南推荐谈谈您的看法？

目前权威指南均推荐无论是否进行PCI治疗，ACS患者都应进行至少1年的替格瑞洛+阿司匹林的DAPT治疗。

PLATO研究证实替格瑞洛在ACS患者发病1年内的疗效显著优于氯吡格雷，可进一步降低发生支架血栓相对风险达33%，降低心梗相对风险达16%，降低复合终点相对风险达16%，降低心血管死亡率相对风险达21%，且不增加大出血风险。

PLATO研究结果

在积极抗血小板治疗的基础上临床医生也要考虑到个体化治疗，对于ACS患者需要综合评估缺血风险、出血风险、残余缺血风险等因素，根据评估相关风险来调整治疗策略。

问题四：DAPT过程中有时会发生皮下瘀斑、鼻衄等小出血问题，往往会引起患者恐慌导致停用抗血小板治疗，能否从您的经验上谈谈碰到此类问题如何处理？

当ACS患者出现小出血事件时，临床医生应当予以重视，并持续进行临床观察，当患者出血风险进一步提高时，需要根据相关临床证据调整DAPT用药。

对于合并胃溃疡等相关基础疾病的患者，建议在控制缺血风险的情况下，将阿司匹林用量减少至50-75 mg，这一策略既保证了DAPT治疗策略，又能有效降低出血风险。

最近的GLOBAL LEADERS研究也为临床用药提供了新思路，进行1个月的DAPT后停用阿司匹林使用替格瑞洛单药治疗，其降低缺血事件疗效不劣于标准双抗治疗，且出血风险有下降的趋势，未来期待更多的临床试验能够为ACS患者尤其是高出血风险人群DAPT个体化用药提供有力证据。