类风湿关节炎【EULAR2019类风湿关节炎指南更新】

原标题：EULAR2019类风湿关节炎指南更新

专访栗占国教授，畅谈RA诊疗现状

上周于西班牙马德里刚刚结束的EULAR 2019（Annual European Congress of Rheumatology：欧洲抗风湿病联盟年会）是一年一度的欧洲乃至全球最重大的风湿病学术盛宴之一，在此次会上不仅披露了众多风湿领域重磅数据，还让大家看到了2019年即将更新的类风湿关节炎指南和系统性红斑狼疮指南的部分内容。

医学界记者了解到栗占国教授作为国际风湿病联盟（ILAR）和亚太风湿病联盟（APLAR）前主席，风湿病学界国际知名学者，应邀参与了指南更新的讨论与制定，我们有幸邀请到了栗占国教授接受我们的专访。

■ 医学界：栗教授您好，您可以跟我们分享一下为什么类风湿关节炎（后文简称RA）这个疾病如此值得关注吗？在风湿病专业处于快速发展的今天，您认为我国目前RA治疗的现状如何？

栗教授：类风湿关节炎（RA）是风湿免疫科最常见的疾病，同时也是致残率最高的疾病，发病机制复杂。我国大约有500万的RA患者，其中未达到临床缓解的病人超过80%，RA给患者家庭带来巨大的负担。

近年来，我国的RA治疗有了较好的发展，但临床缓解率仍然偏低，与欧美国家的水平存在一定的差距。目前，虽然我国的RA患者中相当大的一部分还没有达到临床缓解的状态。但随着我国RA诊疗水平的提升，相信在不久的将来，RA患者可以得到更好的治疗。

除了临床缓解率偏低，我国RA治疗中还存在激素滥用的现象，有的患者在治疗过程中大剂量长期地使用激素。激素首先应该控制使用的疗程，而且也应该减少使用的剂量。激素虽然暂时缓解了症状，但会给患者带来一系列的不良反应。

■ 医学界：本次EULAR指南与以往版本比较，提出了哪些新的观点？

栗教授：此次EULAR指南和2016年版指南相同的是强调了临床缓解的重要性，还强调了达标治疗和PRO（患者报告结局）的重要性，变化主要体现在以下几个方面：

• 首先是在总原则中增加了可选择不同机制的多种改善病情的抗风湿药物（DMARDs）。

• 第二是在肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）用药方面，2016版的EULAR指南指出，如果一种TNFi治疗失败，患者可考虑接受另一种TNFi或其他作用机制的药物。此次更新的EULAR指南建议，对于一种TNFi治疗失败后，应考虑其他作用机制的药物（包括JAK通路抑制剂和IL-6抑制剂）或另一种TNFi。

另外，新的指南还增加了关于生物类DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs）减量和停药的建议，指出患者症状缓解后，可以减少bDMARDs和tsDMARDs的使用，但此建议并没有明确指出患者什么时候可以减量，这就给医生在临床操作中造成一定的困扰，相信这一点在今后的更新中会进一步完善。

■医学界：生物制剂在一定程度上提高了RA的缓解率，但仍有很多患者的病情无法控制，近年来也有一些tsDMARDs上市，您对此有怎样的见解？

栗教授：近年来新兴的tsDMARDs主要是JAK通路抑制剂，国外已经有成熟的用药经验，但是在中国才刚开始陆续上市，tsDMARDs作为RA的重要治疗药物，近年来在指南中的地位大大提升，成为RA治疗的主要选择之一。

此次EULAR会议上，来自德国风湿病研究中心的Burmester教授发表了题为The wind of change in RA :towards targeted synthetic and biosimilar DMARDs 的演讲，谈到了未来RA的治疗趋势，指出在未来RA的治疗中，tsDMARDs和生物类似物DMARDs会得到更多的应用，我认同这个观点。

■医学界：您怎样看待新指南对RA治疗格局的影响，以及新指南还存在哪些不足？

栗教授：整体来说，新的指南更加强调了临床缓解的重要性，而影像学的缓解不再被强调。在用药方面，此次指南纳入了更多的药物以供医生选择，这些药物的纳入是基于各个国家在RA治疗中的用药经验。但美中不足的是，亚洲国家的用药经验没有引起足够的重视。

■医学界：您对国内医生在RA诊疗方面有哪些期许？

栗教授：首先在RA的临床治疗方面，国内的医生应该把指南应用到临床实践当中，使患者能够得到规范的治疗。在RA的研究方面，国内的医生应该开阔眼界，更多地看到国际前沿的研究进展，紧跟最新的治疗的趋势。同时要有自己的研究，发出中国医生自己的声音，争取使自己的研究处在这个领域的前沿。此外，最好能将研究上取得的成果应用于临床，更好地帮助病人。

例如发表在《中华风湿病学杂志》和《Clin Exp Rheumatol》上赵金霞教授作为第一作者进行的一项前瞻性、全国多中心研究，提出了早期RA（E-RA）分类标准，总体诊断的准确性更好，这些研究结果在临床上应用后，会使RA患者更早得到诊断和治疗。

此外，国内多中心研究证明的长疗程强化治疗方案（PRINT），即积极持续治疗的理念，被欧洲RA指南推荐，也是在国际RA领域发出的中国的声音。

最后，栗教授强调，RA发病机制复杂，个体差异大，实施个性化治疗对控制病情进展非常重要。此外，RA的早期识别和积极治疗可改善预后，因此早诊早治也是十分必要的。

我国目前RA的诊疗水平整体还不太理想，与欧美国家存在较大的差距。希望未来我国有更多的学者能加强对RA领域的研究，推动我国RA诊疗的发展，也使我国的RA患者都能够得到及时有效的治疗。

栗占国，教授，主任医师，博士生导师，北京大学人民医院临床免疫中心主任，风湿免疫研究所所长，北京大学风湿免疫学系主任，北京大学临床免疫中心主任，国家杰出青年基金获得者，973首席科学家，CMB杰出教授及吴杨奖获得者。

为中华医学会风湿病学分会名誉主委，国际风湿病联盟（ILAR）和亚太风湿病联盟（APLAR）前主席，中国免疫学会临床免疫分会主任委员， 《Clinical Rheumatology》和《IJRD》副主编，《中华风湿病学杂志》总编，《中华临床免疫与风湿病》总编，《北京大学学报》（医学版）副主编，《Ann Rheum Dis》、《Lancet Rheumatology》及《Nat Rev Rheum》等杂志编委。

长期从事风湿免疫病临床，主要研究方向为类风湿关节炎、系统性红斑狼、干燥综合征等自身免疫病的发病机制及免疫治疗。发表SCI论文200余篇，包括在《Nature Medicine》、 《Immunity》、《Cell Host Microbe》、 《Ann Rheum Dis》等杂志（IF 8.9-41.06）发表论文30余篇。主编（译）了《类风湿关节炎》、《风湿免疫学高级教程》等风湿病学专著20余部。