医学笔记︱额滴神啊，原来大便是这样排出来的！忒复杂了！|大便医学描述

原标题：医学笔记︱额滴神啊，原来大便是这样排出来的！忒复杂了！

排便是再平常不过的一个生理活动了，但是，所谓的“排便活动”绝对不是一个简单的行为，其中存在非常复杂的生理学机制，涉及神经反射、肌肉力学等重要因素，需要我们认真学习并全面掌握。所谓：君子不可顷刻而不省察于斯焉！

1、自主排便是后天形成的一种能力！

排便是由直肠扩张所引起的骶神经丛反射性运动。在婴儿时期，直肠的排空是种不受控制的神经反射运动。随着年龄的增长，机体通过不断锻炼抑制排便反射的能力从而获得自主控制排便的功能。大脑皮质不仅可以抑制排便反射，也可以在适合排便的环境下发动排便反射。

因此，自主排便是种后天形成的，通过抑制自然排便反射而形成的能力。当这种能力受到损伤则会发生大便失禁！

2、大便是这样排出来的！

直肠和肛管是完成自主排便的主要器官。当气态、液态或固态的肠内容物进入直肠后，直肠扩张，刺激位于耻骨直肠肌和盆底肌肉内的压力感受器，从而引起直肠肛门抑制反射。如下图示↓↓↓

排便运动中的神经反射（图片来自于网络）↑↑↑

其结果是：肛门内括约肌放松允许少量肠内容物进入。如果这时要延迟排便（环境不合时宜等原因），则可通过自主收缩肛门外括约肌和肛提肌，直肠容积增加，使得先前升高的直肠内压力下降，这种外括约肌的自主收缩可以持续控制便意45~60秒！

当肛管感受到有固体粪便而要发动排便运动时，则关闭声门，自主收缩盆底肌、膈肌和腹壁肌肉，从而增加腹压；同时松弛耻骨直肠肌，使得直肠肛管的弯曲弧度减小，盆底水平轻度下降；最后肛门外括约肌松弛，肛管内粪便排出，完成排便运动。

3、肛提肌、肛门内括约肌、肛门外括约肌是排便的“三驾马车”！

当排便正常结束时，盆底水平上升，肛门括约肌收缩，再次出现一次“反射性关闭运动”。直肠下段和肛管的黏膜可以感受并区分出是排气还是液态或固体大便，而位于肛管齿线下方的皮肤也有一个非常敏感的区域可以感受到极少量的排便或排气。

所以，在任何手术过程中，如果上述区域受到损伤或破坏则可导致感觉性大便失禁！

肛门内括约肌、肛门外括约肌和肛提肌是控制排便运动的重要的“三驾马车”：肛门内括约肌通过持续性非自主收缩而保持一定的肌张力。对于肛门内括约肌的任何损伤都会导致肛门控制能力的部分丧失。

作为肛提肌的一部分，耻骨直肠肌附着于肛门外括约肌的上半部分，形成耻骨直肠肌悬吊。该悬吊结构具有固定和强化括约肌的功能，在肛门手术时它还可以防止游离的括约肌断端发生回缩。当耻骨直肠肌悬吊被切断时，肛门括约肌环会出现缺损，导致肛门失禁！

4、著名的“直肠肛管角”是什么？

耻骨直肠肌起于耻骨，肌束水平向后环绕直肠肛管，形成肛提肌的最内侧部分。这样就在直肠肛管结合部形成了一种“U”形悬吊的解剖结构，将直肠拉向前方从而产生所谓的“肛直肠角（肛直角）”。

耻骨直肠肌和肛直肠角（图片来自于网络）↑↑↑

Parks在1996年提出了肛直肠角控制排便的假说：他认为当打喷嚏、咳嗽或运动时腹内压增高，压力通过直肠前壁传播到肛直肠角使得其下层黏膜上抬封闭肛管上段，形成一阀瓣样生理结构，从而防止粪便进入肛管下段而出现大便失禁。

由于在临床上发现有很多经产妇的直肠肛管角消失但仍可保持良好的控便能力，所以对这一假说目前仍有争议！

5、直肠的储便功能很重要！

储便为直肠的正常功能，直肠必须能够作为液体和固体粪便的临时储存场所。当粪便进入直肠后，具有良好顺应性的直肠壁扩张，并在合适的排便时机来临前不断推迟排便运动的发动。直肠储便过程的完成依赖于直肠支配神经对粪便量增加的感觉耐受以及直肠壁良好的顺应性，以使肠腔扩张从而将肠腔内压力维持在一个较低并恒定的水平。

如果上述两个因素中的任意一个发生改变，就会导致直肠内容积减少或排便运动提前发动，导致大便失禁！