[胸痛只想到心梗？错，千万别忘了还有个它 | 长城会 2019]胸痛是心梗吗

原标题：胸痛只想到心梗？错，千万别忘了还有个它 | 长城会 2019

胸痛，一个简单的症状，披着同样的外衣，却暗藏着无数凶险的炸弹，呼吸系统、循环系统及消化系统等等都能够出现胸痛的症状，令一代又一代医生为之「挠头」。

在第三十届长城国际心脏病学会议（GW-ICC2019）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科的黄小勇教授，就「急性主动脉综合征——胸痛中心里的魅影」一题，做了精彩分享。

黄教授在长城会上发言

图片来源：现场拍摄

何为 AAS

急性主动脉综合征（AAS）为一组危及生命的主动脉疾病，它们具有相同的临床表现，如撕裂样胸痛和高血压。

主要包括：

1、主动脉夹层（AD）

2、主动脉壁内血肿（IMH）

3、主动脉穿通溃疡（PAU）

图片来源：发言 PPT

该病 漏、误诊率较高（二级医院误诊率 40.67%，三级医院误诊率也达到 37.45%），其主要原因是「知晓率低」，不仅患者对其缺乏认知，甚至一些医务工作者也缺乏了解，习惯性认定胸痛就是「心梗」而贻误治疗。

黄小勇教授强调，AAS 在病因、治疗及预后上与 ACS 及 PTE 等有很大的不同。

AAS 为一组出血性疾病，如主动脉夹层，是各种原因导致主动脉内膜破损，血液冲击、撕裂主动脉中膜形成，薄弱的外膜承受高速、高压血流，一旦外膜破裂，造成大出血、休克甚至快速死亡。

AAS 导致的胸痛一旦被误诊为心肌缺血或肺栓塞，予抗栓、抗凝治疗，会加快 AAS 病情进展，后果不堪设想！

AAS 临床表现

临床共同表现为疼痛（多为剧痛）：

常为急性胸痛（64-85%）和背痛（46-63%）；

开始即为剧烈疼痛，可呈搏动样，如刀割、撕裂样，可伴有大汗淋漓，恶心、呕吐等迷走神经兴奋表现；

部位可遍及前胸、颈咽、肩甲、后背，可呈游走样；

镇痛药常无法缓解。

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AAS 实验室检查

1. 生化指标

AAS 患者 D- 二聚体水平升高，血浆 D- 二聚体<0.5 μg/ml 排除 AAS 准确性达 93-98%，但 D- 二聚体升高诊断 AAS 特异性差，IMH 患者 D- 二聚体往往正常。

累及主动脉窦的 A 型主动脉夹层可导致冠脉受累，心肌缺血，所以， 肌钙蛋白升高不能排除主动脉病变而只考虑冠状动脉疾病！

急性主动脉综合征实验室检查

图片来源：发言 PPT

2. 影像学检查

熟练掌握 AAS 的实验室检查仅仅是第一步，影像学技术在诊断和鉴别时占有更重要的地位。包括：

急性主动脉综合征几种影像学检查优缺点对比

图片来源：发言 PPT

（1）胸部 X 线检查

近半数 AAS 患者胸部 X 线检查无异常，约三分之一患者 X 线检查可见纵隔增宽。

特征性改变包括：主动脉的扩张、迂曲；主动脉壁的钙化内移；主动脉弓的异常；纵膈及胸腔异常。

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（2）超声心动图

经胸超声心动图诊断 A 型和 B 型主动脉夹层敏感性分别为 78-100% 和 31-55；

经食道超声心动图诊断 AAS 敏感性和特异性可达 99% 和 89%，AAS 阳性预测准确率为 89%，阴性预测准确率为 99%。

优势： 评价主动脉瓣；评价冠状动脉；测量及评价升主动脉；便捷、可床旁检查。

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（3）MRI 及 MRA

磁共振诊断 AAS 准确性高，且为非侵入性成像，敏感性和特异性可达 88-95% 和 94-98%，但 MRI 很少用于可疑 AAS 的初始诊断。

优势： 大视野多体位直接成像；无需造影剂即可显示血管。

劣势：检查时间长，有禁忌。

图片来源：发言 PPT

（4）CT 及 CTA

CT 是 AAS 高度可能性患者的标准一线检查手段。

CT 血管成像（CTA）诊断 AAS 敏感性可达 100%，特异性可达 87-100%。

胸痛三联成像可用于区分 AAS，ACS 和 PTE。

优势： 显示破口及分支血管；后处理技术。

劣势：辐射、造影剂损害。

图片来源：发言 PPT

（5）DSA 血管造影

黄教授特意强调了超声心动图的重要性。

经胸超声诊断 A 型主动脉夹层的敏感性很高，而对于 B 型主动脉夹层，由于骨组织和肺脏的遮挡使其诊断和鉴别变得困难；

而经食道超声心动图诊断 AAS 的敏感性和特异性可达 99% 和 89%，但由于患者本身病情重且进展快，大部分患者难以承受经食道超声，故临床应用受到限制。

核磁共振在诊断 AAS 中表现喜人，但其检查时间较长，也是其难以掩饰的缺点。

目前患者诊断及排除 AAS 的主要检查手段仍然是 CTA，敏感性可达 100%。特异性可达 87-100%，胸痛三联成像耗时较短，可短时间内区别 AAS、ACS 及 PTE！

AAS 治疗

1. 主动脉夹层（AD：62-88%）

主动脉夹层的经典常用分型有 Stanford 分型和 De Bakey 分型。

A 型主动脉夹层若不及时外科修复和药物治疗，1 天死亡率近 24%，一周约 44%，1 年存活率小于 10%。

急性 B 型主动脉夹层死亡率较低，非复杂型 B 型主动脉夹层 5 年生存率可达 80%。

治疗策略：

（1）内科治疗：镇痛、控制血压及心率；

（2）外科治疗：A 型夹层前 48 h 死亡率高达 50%，应尽可能及早手术；

（3）介入治疗：B 型夹层应积极选择主动脉腔内修复术治疗。

2. 壁间血肿（IMH：10-30%）

升主动脉 IMH 往往合并心包积液、胸腔积液和主动脉瓣关闭不全。

IMH 更易发生于降主动脉，且男性多发，约占 60%-85%。

治疗策略

（1）药物治疗，密切随访；

（2）以下情况应及早介入或手术治疗： 合并 PAU；持续或复发疼痛；胸腔或心包积液进行性增加者；破裂倾向者。

3. 穿通溃疡（PAU）

多发生于 60 岁以上的老年男性，主动脉壁伴广泛的动脉粥样硬化和钙化，90% 发生在降主动脉。

治疗策略：

（1）无症状慢性 PAU，密切临床和影像学随访；

（2）以下情况及时介入或外科治疗： 持续胸痛或复发疼痛；溃疡直径大于 20 mm 或深度大于 10 mm；随访过程中溃疡加深加大；动脉瘤形成或夹层形成；即将破裂（血液大量外渗如胸腔等）。

总 结

急性主动脉综合症在任何一个胸痛中心都应高度重视，对于剧烈、难以忍受的胸痛，范围广，有高血压病史或血压骤然升高的患者，应高度警惕 AAS 可能；

急诊床旁超声心动图可以快速区分胸痛三主症；

CTA 可以提供最为准确的影像学表现，并为后期治疗提供可靠的依据；

在积极临床干预前提下，急性主动脉综合症可以获得较好的预后。

黄小勇

首都医科大学附属北京安贞医院

介入诊疗科，主任医师，1991 年毕业于哈尔滨医科大学，2013 年于荷兰鹿特丹大学医疗中心医院、台北荣民总医院进修学习心血管疾病介入治疗。

参与编写著作 7 部。第一作者发表专业论文 21 篇， SCI2 篇，代表作《Endovascular repair of Stanford B aortic dissection using two stent-grafts with different sizes》发表在 2015 美国血管外科杂志（JVS）；共同作者文章 50 篇，SCI 17 篇 。

现任中华医学会放射学分会介入专委会委员；中华医学会北京分会介入分会周围血管疾病专业委员会员；中华医学会北京分会介入分会心脏大血管疾病专业委员会常务委员；中国医师协会腔内血管学委员会内脏血管疾病分会委员；中国微循环学会周围血管病专家委员会主髂动脉学组副主任委员；中国研究性医院学会心脏瓣膜病专业学会委员；中国研究性医院学会心心血管影像专业学会副主任委员；中关村精准医学基金会介入医学专业委员会委员；北京医师协会介入医学分会委员；亚太国际血管联盟理事；国际血管外科联盟委员。

本文由哈尔滨医科大学附属第一医院 洪名扬整理

编辑：丽雅

题图来源：站酷海洛返回搜狐，查看更多

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