刘钢六连 [内镜前沿 | 专访环湖医院刘钢：双人四手内镜颅底手术好在哪里]

原标题：内镜前沿 | 专访环湖医院刘钢：双人四手内镜颅底手术好在哪里

神经内镜前沿

第2期

神外前沿，9月21日，天津环湖医院举行了颅底内镜中心成立及合作医院签约仪式。环湖颅底内镜中心是国内首个多学科、多专业融合的内镜颅底外科中心，代表了今后神经外科的发展方向。详见：快讯| 环湖内镜颅底中心成立 签约12家合作医院

该中心的其突出的优势之一是神经外科与耳鼻咽喉科的紧密合作，并推行基于此的”双人四手“的内镜操作模式。通俗的说就是耳鼻咽喉科与神经外科同台手术，耳鼻咽喉科医生负责鼻腔、神外医生负责颅内，耳鼻咽喉科医生负责”开和关“并在术中持镜，神外医生负责切除颅内病变。

这个模式打破了科室的樊篱，让耳鼻咽喉科和神经外科都能够扬长补短，并真正让患者获益。

在成立仪式现场，神外前沿访问了环湖颅底内镜中心主任、耳鼻咽喉科专家刘钢教授。环湖医院是国内开展鼻内镜手术的发源地，刘钢教授曾任环湖医院党委书记、院长，一直在积极推动耳鼻咽喉科与神经外科在颅底领域的融合。

根据刘钢教授的访谈，双人四手模式，大概有以下几个优点：第一、充分保护鼻腔的功能，并能够正确处理鼻腔内的病变；第二、降低由鼻腔引发的颅内感染；第三、神外医生双手操作可以最大程度切除颅内病变；第四、更完美的脑脊液滴漏修补和颅底重建。

以下是访谈内容：

神外前沿：内镜颅底中心成立之后，有哪些病种要首先送到中心来？

刘钢：涉及到颅内和颅外沟通性的肿瘤，应该送内镜颅底外科中心。我们的初衷其实也是发源于此。因为以前我们很多手术，神经外科做神经外科的部分，中介部分就不管了，患者好了再转耳鼻咽喉科来做手术。后来有了进步，神外和耳鼻咽喉科能够在同一个手术台上，耳鼻咽喉做完神外再做。再后来，更进一步，交界的地方耳鼻咽喉科医生切除了，神外再做，神外做完，我们耳鼻咽喉科再来“封上门”。

现在成了内镜颅底中心之后，实现了真正的融合，就是不管肿瘤谁来做，只要是经过鼻腔颌面的，都要放到这个中心，而且是耳鼻咽喉科和神经外科医生“双人四手”共同手术模式。

神外前沿：神经外科独立处理鼻腔内的手术不可以吗？

刘钢：在以前这类手术的过程中，也有神经外科自己做的，比如垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤等，但神经外科医生通常不会考虑鼻腔的功能。

手术中，进来以后，撑开器撑开鼻腔，就视之为一个工作通道，做完就走，但病人的鼻腔功能可能就没了。

大家知道，鼻腔本身除了通气以外，还有保湿和加温的功能，包括分泌物往空气中的加湿，比如说北方冬天寒冷干燥，外边的冷空气，即使是零度的空气，吸到肺里边，要保持在30多摄氏度。这个功能就是要靠鼻腔和气管。类似这种的鼻腔的功能保护必须做，但通常不是神经外科能解决的，而是应该由耳鼻咽喉科来做。

所以，我们共同来做，除了手术质量，是真正提高了病人的生活质量。这样做完手术以后，除了颅内病变能够解决外，对于病人的痛苦，也就仅局限于做个鼻腔的手术而已。

神外前沿：据我们所知，耳鼻咽喉和神外融合的颅底中心，国内应该不是贵院最早成立的，但内镜应该是第一家，为什么这个中心要突出内镜？

刘钢：神经外科的手术在以前都是用显微镜做，而内镜的发展起源于耳鼻咽喉科，因为耳鼻咽喉科手术必须找到腔隙，得靠镜子，耳鼻咽喉科医生给人的印象也是带着额镜的，但额镜只看到鼻腔的前1/3，而后2/3只能靠凭着术者的感觉来做。

从上世纪80年代开始，内镜就已经引进了中国，就是我的老师赵绰然教授最早将鼻内镜技术引进到了中国。引进来以后，我们开始发展内镜技术，最开始只限于检查的功能，包括鼻窦、鼻腔等，后来开展手术也只是一些鼻腔的简单手术，包括鼻腔沟凸切除术、上颌窦引流手术等。后来再往上面做到蝶窦的手术，其实蝶窦上边就隔着一层骨骼就是垂体。

所以，这就涉及到，经过这条通路是不是能够解决垂体瘤的问题。从90年代初，我就开始帮助神经外科一起在做垂体瘤手术，带着头灯或用显微镜，虽然也是经上颌窦、经筛窦、经过鼻腔，但当时并没有涉及到内镜。

用显微镜做手术，就像站在井口看井底，靠着器械来切除”井底下“的病变，但是内镜就像把术者的眼睛直接伸到”井底“，来解决井底及周边显微镜垂直视觉下看不到的东西。

所以，耳鼻咽喉科的内镜技术一旦涉及到颅底，就需要耳鼻咽喉科与神经外科两个学科的融合，包括手术范围是否越界的问题，两个科室必须得融合。

神外前沿：应该如何融合，两个科室融合的历史？

刘钢：环湖医院老一代耳鼻咽喉科与神经外科主任们的融合，没有涉及到内镜，当时只是头灯和显微镜下的手术。

但是现在内镜技术发展很快，耳鼻咽喉科对内镜的熟悉和掌握程度，也不只是垂体瘤手术了。

最早只要做颅底手术，耳鼻咽喉科医生主要做的，就是帮助神经外科做大量漏的修补，包括当时有大量的外伤的病人，尤其是交通事故外伤等，

另外，神外手术中也会造成的脑脊液滴漏，如果出现这些并发症，就会转给耳鼻咽喉科，因为当时神经外科要做漏的修补，需要开颅从”楼上“来修补，耳鼻咽喉科修补漏从”一楼“就可以了。

有个滴漏修补的合作之后，就逐步就涉及到了耳鼻咽喉科和神经外科越融合越多、越做越多的手术。

那我们下一步，就是要真真正正的去融合这类手术。

神外前沿：内镜虽好，但是有两个潜在的风险，第一个鼻腔引起的颅内感染，第二个就颅底重建的难度？这两个问题，你们是怎么解决的？

刘钢：感染的问题，鼻科手术是有菌手术，神经外科是无菌手术，这两个融合怎么去解决？实际上，对鼻腔消毒问题，我们做了很多的手术后发现，虽然鼻腔黏膜是有菌的手术，但是并不是很多杂菌，其感染率是非常低的。我们在切开硬膜之前，鼻腔会要反复的用的稀释的碘伏冲洗，然后再打开鼻腔和硬脑膜。

所以，我们在这一部分的把控是非常严格的，不单单是做鼻腔的外消毒，鼻腔内的消毒包括鼻甲、鼻窦，都是由耳鼻喉科来把控的。

神外前沿：神经内镜经鼻手术，如果出现感染，感染来自哪里呢？

刘钢：如果是耳鼻咽喉科医生，首先看病人有没有鼻窦炎，神经外科可能不会注意这些鼻腔的情况，更加关注肿瘤的切除情况。

耳鼻咽喉科医生先要看窦腔、鼻中隔的偏曲等，如果不适合，就必须先把鼻中隔偏曲的问题解决了，才能进到窦腔。还有就是慢性鼻窦炎，还有的合并有息肉，这些都需要先解决。

另外，还有的病人有真菌感染，如果有真菌感染，不管是什么形式进入到颅内，那都是要命的。所以这些把控都需要耳鼻喉科来把关。

我们有见过颅内真菌感染的病人，但都是由于患者自身机体免疫力低造成的，比如说白血病等血液疾病，但是我们没有一个例病人，是因为手术以后造成的颅内感染。

神外前沿：第二个问题是颅底重建如何做？

刘钢：不管是做前颅底、中颅窝、还是垂体，甚至包括斜坡，这些手术都涉及重建的问题。实际上，一些大的沟通性肿瘤，如果整个前颅底都占了，我们就会选择分层进行修补。另外，有的手术我们不仅仅用内镜做，同时还联合显微镜来做。

联合显微镜的情况下，显微镜可能也把一部分脑组织打开了，那部分可以在上面进行修补，但如果尺寸在一个公分以下的，耳鼻咽喉科完完全全能够自己内镜下进行修补和重建，这已经不是问题了。

因为现在的一些材料，包括钛板、人工硬脑膜、鼻腔的鼻中隔和粘膜瓣等，这些使用都没有问题，做软修补就够了。

神外前沿：填塞或者是粘贴的话，会不会有脱落的风险，有没有必要都缝合上？

刘钢：如果是特别大的肿瘤，整个前颅窝甚至连眼眶都有，这种情况下但完完全全通过内镜拿下来，我觉得是不太现实的。

所以，并不是说用内镜就要一镜到底。有观点认为内镜什么手术都可以做，甚至侧颅底手术全都能解决，但实事求是地说，内镜不是万能的。

上图：颞骨岩尖解剖图，神外前沿根据公开资料制作

比如，通过内镜做岩尖的大的胆脂瘤，甚至鼻咽癌等一些肿瘤，那就要冒很大风险，因为海绵窦都打开了，甚至会造成颈动脉破裂，这样内镜做就不合适。

上图：眶颧入路，神外前沿根据公开资料制作

这种情况下，其实内镜联合显微镜，从眶颧入路再打开一个切口，这样病人损伤小，手术风险也小，因为肿瘤暴露完全，动脉血管暴露得也非常清晰。

这种情况下，里边做一层修补，外边鼻腔再做一层修补，就能完全解决颅底的重建和修补的问题了。

神外前沿：内镜颅底中心，现在的床位和手术量未来计划？

刘钢：今天是虽然正式成立，但我们从8月28日，就开始运行了。9月1号正式收的病人，床位是45张床。我们内镜颅底外科中心，不仅仅局限在这一个病区，实际上是三个病区，还有耳鼻咽喉科一个病区和神经外科一个病区。

所以，我们中心在病人收治范围上，不单是内镜手术，包括脑血管病、甚至如果需要介入治疗的，涉及到鼻腔的问题，我们全都能解决。

手术量还没有计划过，因为刚刚开始起步，但去年仅仅垂体瘤手术，我们内镜下就做了200多例，今年可能会突破这个数字。

另外，耳鼻咽喉科和神经外科合作目前是一个趋势，今天上午我还见到了上海眼耳鼻喉科医院的王德辉院长，每个医院的合作模式不一样，上海眼耳鼻喉医院是请了华山医院神外医生到他们耳鼻咽喉科来合作，只要涉及到神外的病人，华山医院的神外医生就亲自上手术台来解决这些问题。

他们是一个大耳鼻喉科小神经外科的合作模式，我们是大神经外科为主，耳鼻喉科作辅助的合作模式。

神外前沿：今天，环湖颅底内镜中心联合体首批合作医院共12家，联合体未来要起到什么作用？

刘钢：今天主要是环湖内镜颅底外科中心的成立，在此背景下建立联合体，更多的是因为我们内镜颅底外科中心不仅仅是临床，我们还有基础研究和解剖、内镜颅底解剖等优势。联合体未来更多的要做好培训和科研工作。

神外前沿：内镜颅底的科研怎么做？

刘钢：天津市神经外科研究所就设在环湖医院，但是我们的临床工作很多和科研有脱节，研究所以往更多也是做一些神内的变性病研究。现在通过内镜颅底中心希望能够推动临床和科研的融合，实实在在的做一些工作。

比如垂体瘤、胶质瘤，这些的基础研究我们也在做，同时天津市的脑科学中心临床这部分在环湖医院，基础部分在天津大学。

神外前沿：内镜颅底中心的手术规范上有什么计划？

刘钢：垂体瘤手术现在很多单位虽然用内镜做了，但还是用的显微镜的手段。我们今天请美国斯坦福大学医院颅底中心主任Fernandez-Miranda教授来演示了一台内镜垂体瘤手术，大家可能只看到了他在手术中有一些突破。而我们下一步将通过耳鼻喉科和神经外科的整合，开展一些规范性的手术模式。

神外前沿：神经内镜这些年很热门，但好像耳鼻喉科对内镜的理解更深一些，至少是用的时间更长，您觉得在掌握内镜上，神外医生应该和耳鼻喉学学点什么？

刘钢：这个问题正是我最想说的这个问题。耳鼻咽喉科的医生，本身就离不开镜子，神经外科开完骨瓣以后，如果不是往深处去走，那显微镜就非常好了，因为显微镜可以双手操作，内镜要一个手操作，一个手持镜子，所以这神外医生不太适应。现在是45岁以上的老一代神外医生很少去学内镜技术了，他们甚至有人把内镜绑在显微镜上，拿显微镜手柄当做的持内镜的拐棍了。这样做，其实是非常不规范。

匹茨堡大学颅底外科中心的内镜手术是双人四手操作模式，所谓双人四手，就需要术者和持镜者的助手有非常密切的融合，两个人就像一对孪生的兄弟或姐妹一样。

以前助手最多能够拿着吸引器帮助吸，术者要一手持镜、一手操作。现在的模式是助手一手持镜、一手拿吸引器，术者双手操作，实现双人四手的操作，过去最多是双人三手。

这样就能解决双手操作的一些困难，比如垂体瘤的内镜手术，切到肿瘤就会出血，肿瘤就被淹到血液中，不知道哪去了。双手操作就可以一边吸血，一边切除，内镜里面都能看得到，就能切得非常彻底，视野也很好，也不用总是翻来翻去的。

神外前沿：您的意思就是说，双人四手在耳鼻喉是得心应手一直在做，神经外科采用还有障碍？

刘钢：但是对于神外医生来讲，更好的一点是，耳鼻喉科医生可以帮助他拿镜子，耳鼻喉科助手又能拿吸引器，又能让神外医生按过去显微镜下模式来操作。

神外前沿：据我了解，神外做内镜就是要培养助手来拿镜子，但很难培养和留住，因为只拿镜子，没有成长和成就感？

刘钢：这恰恰是耳鼻咽喉科和神经外科融合的必要性，镜子长在耳鼻咽喉科医生手里，神外医生切瘤子就可以，切完了耳鼻喉科医生再”关“上。耳鼻喉科医生就是负责”开“和”关“的。

我们内镜颅底外科中心成立后，就推行这种手术模式，但需要一段磨合，才能做得更为规范。

受访者简介

刘钢 教授，主任医师，博士研究生导师，南开大学附属环湖医院内镜颅底外科中心主任，享受国务院特殊津贴专家，中国医师协会耳鼻咽喉科协会常委、鼻科学组组长，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员、鼻科学组委员，中华医学会天津市耳鼻咽喉头颈外科分会副主任委员。在天津率先开展鼻内窥镜手术，擅长利用鼻窦内窥镜手术治疗鼻窦炎、鼻腔肿瘤及经鼻窦内窥镜垂体瘤切除术，脑脊液鼻修补术等颅底外科。

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