听神经瘤_演讲 | 舒凯：听神经瘤显微手术策略

原标题：演讲 | 舒凯：听神经瘤显微手术策略

听神经瘤是起源于第八对脑神经上的一种良性肿瘤。上一期ME24，武汉同济医院神经外科的舒凯教授分享了波澜壮阔的听神经瘤手术史。

对如今的神经外科医生来说，听神经瘤切除算不上是最复杂的手术，但既要把肿瘤切除干净，又要尽量保存神经的正常功能，有很多值得注意的要点。

/ 选择手术体位 /

恰当的体位不仅可以预防压力相关性损伤，还能巧妙利用重力牵引，扩大手术通道，缓解术者的疲劳。

目前国际上，听神经瘤有两大主流的手术体位。

一个是侧卧位，这种体位在美国和日本比较常用，在国内，侧卧位手术更是占绝对优势（95%以上）。

图片来源：The Neurosurgical Atlas

侧卧位的优势在于摆放简单，对麻醉团队、对硬件设施的要求比较低。但当听神经瘤体积较大，比如直径大于3cm时（大型），颅压会比较高，肿瘤与脑干、小脑及颅神经的粘连会比较重，术中出血比较多，这对肿瘤全切，同时保留面、听神经功能是一个挑战。

另一个是手术体位是半坐位，目前在欧洲尤其是德国比较常见。

这种体位为两位国际神经外科大师——瑞士的Yasargil教授和德国的Samii教授尤其推崇。

图片来源：知乎@刀客特Ma

半坐位手术的优势在于术中颅压低，出血少，相对而言，更容易完成肿瘤全切及神经功能保留的目标。但半坐位手术因为有静脉气栓等风险，对麻醉团队、手术团队、硬件设施都提出了较高要求。

/ 了解解剖结构 /

听神经位于「桥小脑角区」，此处汇集了众多的血管、神经等重要结构。

医生需要事先了解颅骨、蛛网膜和神经血管三大解剖结构及解剖要点，才能在术中更加游刃有余。

• 骨性解剖：辨识乳突的气化程度与“星点”位置，骨性解剖的结构的辨识能够使骨瓣更小，更容易达到肿瘤。
• 蛛网膜解剖：沿着蛛网膜平面进行分离，可以有效避免损伤血管和神经
• 神经血管解剖：耳蜗神经与面神经起自桥脑延髓连接部位，在术中找寻到Luschka孔的脉络丛与绒球处，其腹侧与嘴侧2~3mm，即可见耳蜗神经与面神经的脑干端；而在耳门处，面神经位于前上，耳蜗神经位于前下，前庭神经居后位（面神经往往位于肿瘤腹侧）

面神经、前庭神经、蜗神经的位置和走行关系

A，走行于前方（最常见）；B,前上方；C,前下方；D，后上极；E后方

• 术中精细剥离和烧灼，尽量不在神经上做压迫推移动作；尽量沿神经侧面进行分离，附近的烧灼需不断冲水降温减少热灼；
• 肿瘤上丝状或扇状神经纤维也应保留，结合神经电神经监测手段进行辨识和保护；
• 同时须严格保护神经的供血动脉，如迷路动脉等；
• 内听道内<0.5cm肿瘤多以神经剥离子剜除；内听道内>0.5cm肿瘤需要磨除骨质扩大视野；
• 内听道内的肿瘤必须处理，如果不处理，它是一个以后复发的根源

/ 放射治疗：不推荐！/

神经瘤除了显微手术以外，还有其他的治疗，比如说立体定向放射治疗（Stereotactic Radiosurgery，SRS），也就是大家熟知的伽马刀。

对于不能全切除的残留听神经瘤，部分学者主张术后伽玛刀治疗以控制其生长。伽马刀独特的优势在于保护神经的功能，减少病人的各种并发症。

但根据文献报道，对残余肿瘤或复发听神经瘤进行伽玛刀放疗，其远期随访效果不理想：大部分病例于1～2年后发现肿瘤体积增大且症状加重，且患者可发生放射性脑损伤。

因此，舒凯教授认为，伽马刀仅仅用于丝状面神经，或者有些肿瘤包膜不能完全切除等情况，而不是作为内听道内的肿瘤不去处理之后的一个补救措施。如果肿瘤复发，再次手术的风险比初次手术更大。

作为一个外科医生，在现在各种先进设备的支持下，应该尽量去做到肿瘤的全切，而不是为了自身的安全来牺牲病人的利益

这是一个良性肿瘤，希望通过我们的努力使病人获得最大的收益。

编辑 | 书怡

视频 | 沐石文化 郑欢

终审 | 郭颖