【李小鹰教授专访：DissolVE1 研究为中国住院患者 VTE 防治敲响「警钟」】关于教授的采访

原标题：李小鹰教授专访：DissolVE1 研究为中国住院患者 VTE 防治敲响「警钟」

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。据估计，超过半数的住院患者存在 VTE 风险，同时，防治PE也是减少住院患者死亡风险的最有效的方式。VTE 危害巨大，但可以预防，因而，积极防治 VTE 具有重要意义。

在西方发达国家，VTE 被视为公共健康威胁，受到高度重视和积极防治，以美国为例，VTE 是仅次于心肌梗死和卒中的第三大疾病。相反，在我国，VTE 更多的时候被视为患者住院期间的并发症，长久以来也较少引起关注。我国VTE风险患者住院期间充分预防比例为多少？VTE 确诊后 3 个月的治疗模式如何？带着上述疑问，丁香园专访了《中国住院患者静脉血栓栓塞症风险特征研究（DissolVE1）》的指导委员会主席，解放军总医院第二医学中心李小鹰教授，还原我国真实世界住院患者的VTE防治现状。

丁香园：您作为《中国住院患者静脉血栓栓塞症风险特征研究（DissolVE1）》的指导委员会主席，能否请您介绍一下 DissolVE1 研究？

李小鹰教授：全球每年有 1000 万 VTE 患者，‌‌其中 60% 是住院前后发生的，表明 VTE 仍存在很大的可预防空间。‌‌中国的情况实际上不容乐观，2016 年前后我国的研究提示中国 VTE 发生率为 48 人/ 10 万人，相较于 10 余年前增长了1.7 倍。

‌‌在预防方面，目前来说外科略好于内科。在内科病人中，葛均波院士的研究表明，我国 VTE 高危风险的 ICU 患者按照美国胸科医师学会（ACCP）推荐的预防比例只有 20% 左右。我们的研究表明，在 60 岁及以上内科住院患者，随访 90 天期间 VTE 发生率为 9.7 %，这一结果与国际同类研究结果类似。上述研究提示，我国内科住院患者中，50-60% 存在 VTE 高危风险，但接受合理预防的比例不到 20%。

然而，在 VTE 确诊的住院患者，不论内科还是外科，其危险因素有哪些，是否接受了有效的 VTE 预防，这些都是未知的。同时，VTE 确诊患者的连续治疗情况，特别是 3 个月及以上的、多中心、大样本的研究，国内也尚缺乏。也就在这样一个背景下，我们决定来做 DissolVE1 研究。

‌DissolVE1 研究与以往研究具有显著差异：

1. 针对已经确诊了的症状性 VTE 患者。并且，患者在诊断 VTE 的 6 周前有详细的住院病历，有助于我们进一步了解患者的危险因素和干预措施，了解其 VTE 发生的完整事件链；
2. 调查 VTE 确诊后 3 个月的治疗模式，也就是了解真实世界，我们中国的情况。 根据统计的预测需要样本量为 1200 例，‌‌我们随机选择了40 个中心，‌‌随访时间是 3 个月，因而是一个全国性、多中心、随机性、非干预性的观察性的研究。

丁香园：从您的介绍中可以了解到 DissolVE1 是一项全国多中心、观察性的登记研究。在西方发达国家已经积累了一些 VTE 防治研究的相关经验，我国也有相关研究，例如《中国住院患者静脉血栓栓塞症风险特征的确定（DissolVE2）》。相对于这些研究，能否请您为我们介绍一下 DissolVE1 研究有哪些创新亮点？

李小鹰教授：从设计到整个的研究实施过程当中，我们认为可能有几点还是很重要的：‌‌

1. 在已经确诊的 VTE 患者，进行回顾性和前瞻性相结合的研究方式。既往我们开展的研究，包括 DissolVE2，‌‌更多的是研究住院患者 VTE 高危风险因素的观察性研究，以及小样本的前瞻性观察研究。‌‌DissolVE1 研究是一项大样本、多中心、随机的、回顾性和前瞻性相结合的非干预性研究，这样的研究在国内尚属首次，这也是我们的主要重点；
2. 现行 VTE 的风险评估方法的可靠性。目前 VTE 的风险评估方法，外科用的是‌‌ Caprini 评分，内科用的是 Padua 评分，上述评估方法在我国患者的可靠性及可行性是需要验证的，这也是本次研究很重要的一个目的；
3. VTE 确诊后 3 个月的治疗模式及其实施情况。使用单药治疗或者联合治疗，用哪些药物治疗，以及治疗实施情况等，这些都是‌‌在本次研究中比较新的亮点。

丁香园：从研究的设计可以看到，本次纳入的研究对象为住院患者，那么该研究是如何进行的，以及如何进行主要数据采集的？

‌‌‌李小鹰教授：DissolVE1 研究通过选择 40 家中国城市地区的大型综合医院，根据标准的入选和排除标准，连续纳入确诊的 VTE 患者，即年龄 ≥18 岁，经客观性检查证实患有急性症状性 VTE 的患者，同时可获得住院病历及知情同意。对进入研究的患者，我们会收集相关信息，包括基本情况，相关的基本诊断，相关的治疗方案等。

本次研究的回顾性部分主要分析确诊 VTE 且有住院病史的患者，在当时医疗环境接受合理预防措施的比例。

对入选患者我们进行 4 次随访，即诊断 VTE 时，第一个 30 天，‌‌第二个 30 天和第三个 30 天。以此了解 VTE 确诊后 3 个月的治疗模式和实施情况。

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丁香园：如您所言，DissolVE1 研究具有重要的临床价值。从研究开始到现在，可否请您和我们分享一下相关研究的数据及其意义？

李小鹰教授：DissolVE1 研究最终有效纳入 1203 例‌‌诊断明确的症状性的 VTE 患者。其中，发生 DVT，PE 或者两者合并的比例分别为 67.7%，18.8% 和 13.5%。

在这些确诊 VTE 的患者中，进行合理预防（依照 ACCP-9指南规定的预防）的比例，内科仅仅是 5.2%，‌外科只有 8.2%‌‌。‌‌这个数字令人震惊。

另一个重要结果和评估方法有关。其中‌‌ Caprini 评分对确诊为 VTE 的外科患者，评估为中高危 VTE 风险的比例为90%，显示良好的预测性；而在内科患者，Padua 评分仅能预测 50% 的确诊 VTE 患者为 VTE 高危风险，也就是说预测性不佳。因而，我们需要进一步审视 Padua 评分是否适用于中国内科患者。这是我们‌‌在本次研究当中的一个意料之外的‌‌结果。

‌‌第三，从本次研究中得出，在确诊的 VTE 患者，96.4% 接受了治疗。其中以单药治疗为主（65.9%）。‌‌在用药方面，最主要的是低分子肝素（93.7%）。

相关更详细的统计还在继续当中。‌‌但是上述研究结果已经让我们‌对于我国住院患者VTE防治的真实世界的了解有了一个很大的提高。

丁香园：从研究结果中我们了解到，我国 VTE 高危住院患者合理预防比例较低，这样的比例与发达国家相比，是否存在差距？应该如何有效提高我国 VTE 预防比例？

‌‌李小鹰教授：早年研究表明，发达国家外科 VTE 合理预防比例已经超过 60%，内科稍差一些，但也超过了 40%，近5 年内科 VTE 合理预防比例也已超过 50%。‌‌相比较而言，我国高危人群中仍有 92.8% 没有做到规范预防（合理预防比例只有 7.3%），与发达国家相比还有很大的差距。‌‌我们都在反思，为什么我国对 VTE 的预防会有这么大的差距？‌‌我认为，有以下一些原因：‌‌

1. 医务人员层面的教育还不够。目前我国医生对 VTE 尚缺乏足够认识，包括对 VTE 的危害程度和 VTE 的可预防性，这一重要特点缺乏足够认识；
2. 全民的科普教育也不足。应提倡全民普及 VTE 相关科普知识，‌‌如早活动、防止‌‌制动时间过长等；
3. 药物使用的局限性。我国长期以往使用的药物，如低分子肝素和华法林，在应用过程，特别是长期应用中，受到一些限制。近年来，新型非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）的使用，对上述问题有了部分改善；
4. 制度的健全。非常值得高兴的是，我们国家和政府‌‌这几年对 VTE 防治的认识越来越高。2012 年我国制定了内科住院病人的 VTE 管理规范，在全国医院进行了推广，并且已经纳入到三级医院的质量管理和评比标准，‌‌从而发挥了很大的推动作用。‌‌

通过提高医务人员和患者的教育，规范药物的应用，规范管理，‌经过上述全方位的提高，我相信 VTE 的防治‌‌会有很大的提高，‌‌会造福我国的病人。

丁香园：目前我国 VTE 防治仍不理想，您认为 DissolVE1研究对于了解我国 VTE 疾病的防治现状，以及今后 VTE疾病的管理具有什么指导作用？

李小鹰教授：谈到 DissolVE1 研究的作用，‌‌用“警钟”两个字比较合适。‌‌因为通过这样一个严谨的研究，可以发现我国已确诊 VTE 患者中仍有 92.8% 没有做到规范预防（合理预防比例只有7.3%），确实需要我们奋起直追了。

希望 DissolVE1 研究能给我们所有的临床医生一个很大的警醒的作用，这样会把我们现在正在推行的 VTE 的规范化管理的活动，推向实际，‌‌推向实效，这样应该会有更好的效果。

丁香园：您对我国 VTE 防治领域未来的研究有哪些期许？

‌‌李小鹰教授：我国还缺乏 RCT 研究。‌‌当务之急是要建立我国VTE患者的注册体系，‌‌在全国建立一个注册的网站，‌‌注册的体系，这样我们就会有大数据，而大数据的研究可能是当务之急。‌

‌另外，通过建立多中心的注册研究，我们可以开展非常严谨的前瞻性研究。同时，长期随访，如 5-10 年甚至更长时间，是非常重要的。对于病人的‌‌远期疗效、远期的预后都有非常重要‌‌的指导，这也是我们现在的短板，需要各个学科联合协作。

VTE 是导致住院患者发病和死亡的主要原因之一，危害巨大，但可以预防。在过去的十几年间，我国 VTE 发病率不断上升，尽管如此，临床医师和患者对 VTE 的危害尚缺乏足够认识。继 DissolVE2 之后，DissolVE1 研究为我国 VTE 防治再次敲响“警钟”。提高我国 VTE 有效防治，需要每一位医师和患者的重视，需要政策、指南指导，也需要更多的研究者不懈努力。

题图来源：丁香园