小儿麻醉——删繁就简经验分享:删繁就简什么意思

原标题：小儿麻醉——删繁就简经验分享

文 | 武汉市中心医院 小麻仙

诱导插管篇

不知全国有多少麻醉科医生和我的经历类似，平常大部分时间做着成人综合麻醉，很少做小儿麻醉，遇到了只有四个字：心里没底。

不过幸好，如果不是儿童专科医院，也极少遇到小婴儿、低体重、大手术的小儿麻醉。

因此，针对简单的儿科手术，我总结出一套简化版的小儿麻醉管理方案，相信对于大多数综合医院不常做小儿麻醉的同行来说，也能有所帮助。

再次重申，本文适用于体重不低于10kg，手术时长不超过3小时，没有什么合并症的简单小儿麻醉。如果行文有不当之处，还请大家在留言区不吝赐教。

最初接触小儿麻醉，是在进修心脏麻醉时。当时最怕的就是主麻老师拿着注射器，向我发出灵魂的拷问：给多少?公斤体重乘以几？

等自己做主麻后，心算很慢又心里没底的我，想出了一个抖机灵的小妙招。

免心算的给药模式☟

插管时，以10公斤小儿为例，每种药推1ml足矣：1ml肌松药，1ml镇静药，1ml镇痛药，其他药物也各1ml。20公斤推2ml，以此类推。

也许有人会问：

10公斤以下的小儿怎么办？7-23个月的宝宝，体重约为：出生体重+月龄*0.5；

所以10公斤以下的小儿多数是1岁以内的宝宝。小儿麻醉，新生儿是个坎儿，6个月以内是个坎儿，1岁以内是个坎儿，10kg以下体重是个坎儿。

如果你要做这些特殊的小儿麻醉，就还是认认真真的通读几遍书。再次重申：这篇简版的小儿麻醉不适合低月龄，低体重，大手术的患儿。

做着做着，新的问题又来了：

1.书上常提到的小儿麻醉药氯胺酮，大多数医院现在都没有这个药，也就没再提怎么用。如果能有氯胺酮，相信这个简版小儿麻醉还能写得更简单一点。

2.很多医院现在也没有芬太尼了，诱导用舒芬？可我翻了不少书，都找不到小儿诱导插管时的舒芬用量。米勒麻醉没写，摩根麻醉写了，可是这个量让我心里直打鼓。

有的老师经验用法：1~2ug/kg，这个量也有点不太好稀释。

▲摩根麻醉学第5版P637

3.以上的诱导剂量，对于一个小时以内的短小手术，并不好苏醒。怎么办？能不能不用咪唑安定、芬太尼、舒芬这种中长效的药物？那又能用什么药呢？

对于已经建立静脉通道，纯静脉诱导的患儿，米勒麻醉学还提出一种用瑞芬太尼和丙泊酚诱导插管的方法。

▲米勒麻醉学第8版P2504

1.25ug/kg的瑞芬复合4mg/kg的丙泊酚或是3ug/kg的瑞芬复合4mg/kg的丙泊酚。

这个量看着有点大，我在实际应用过程中改成了3ug/kg的瑞芬复合3mg/kg的丙泊酚。效果不错，非常适合短小手术，苏醒快，不必考虑肌松的代谢作用。维持采用七氟醚吸入，同时泵注瑞芬。一般停药10分钟就可清醒拔管。

▲瑞芬

但实际应用中有几个问题需要注意：

1. 纯静脉诱导的小儿，丙泊酚的注射痛会比较明显，甚至会因此出现烦躁。建议用药之前静脉注射1mg/kg的利多卡因。
2. 静脉推注瑞芬太尼，浓度宜低，否则呛咳屏气会很明显。最好浓度在5ug/ml以下，并在丙泊酚起效之后推注。
3. 静推瑞芬宜慢，心率可能会减慢，同时可以给一点阿托品，推完瑞芬等1分钟插管。
4. 停药之前必须做好术后镇痛，或药物，或区域阻滞。否则瑞芬的“反跳痛”很明显，小儿会因此而烦躁。
5. 体重比较大（>35kg）的患儿，瑞芬和丙泊酚的量可以小一点，同时给较少的肌松药，比如0.08mg/kg的顺式阿曲库铵。维持一样是七氟醚吸入复合瑞芬泵注。停药前常规拮抗肌松，同时做好术后镇痛。短小手术麻醉一样可以醒的很好。

▲七氟醚

对于没有建立静脉通道的小儿，可以行七氟醚诱导。

具体方法：新鲜流量开6L/min，挥发罐开8%，面罩扣上，潮气量法也好，深吸气法也好，效果都差不多。

静脉通道都建立不了的小儿，多半也不怎么配合呼吸，一般最后都是按着吸。小儿平静之后，开放静脉通道，这时将新鲜流量开到4L/min，挥发罐调到3%，同时静脉给3mg/kg的丙泊酚，小儿自主呼吸停止后插管。

一般都能轻松插管，如果有担心，可以再给一点点肌松和镇痛，非常少的就够。另外整个过程一定不要停吸入，不然小儿很容易呼吸恢复，插管抵抗。

• 小儿身高估算：年龄*7+70
• 小儿体重估算：年龄*2+9
• 小儿气管导管外径的估算：年龄/4+4 （如果是钢丝导管，还要减0.5）

简单的做法，也可以比较一下导管外径和小儿小指末端指节宽度。

气管导管选择有囊还是无囊，有些争议。有人建议6岁以下小儿使用无囊气管导管。也有人建议使用有囊气管导管，充气压力选择在气道峰压20~30cmH2O时听诊颈部有漏气时为最佳。（米勒麻醉学第8版P2511）

喉罩的选择

喉罩的大小，也可比照：通气罩最宽处约合患儿三指宽，即食指中指无名指并起的宽度。

导管深度，年龄/2+12，如果是经鼻插管，再加2，这个也有简便一点点的计算方法，深度就是导管外径*3。

如果想严谨一些，也可以将气管导管插深，听诊双肺呼吸音，当听到左肺开始有呼吸音时，记录导管深度，然后根据手术体位的要求，再拔出1~3cm，固定导管。

临床上碰到过一例病例，颈部后仰过伸的体位，为防止导管脱出，插得深一点。术后抽掉肩下垫枕，颈部前屈，导管滑入右主支气管，导致氧饱和度下降，实际应用中应注意。

▲丙泊酚

好了，简版小儿麻醉上篇之诱导插管篇就讲到这里，敬请期待下篇维持拔管篇。

另外再次强调，本文不适用于小月龄，低体重，大手术的患儿。行文中如有不到之处，还请大家在留言区指正，欢迎讨论。

参考书籍：

摩根临床麻醉学第五版中文版

米勒麻醉学第八版中文版

声明

本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

在看点这里返回搜狐，查看更多

责任编辑：