乳腺癌分期诊疗大不同，谁说了算？_

发布时间：2020-01-16 00:11:35 点击：次

病例介绍

患者女，39 岁。

病理诊断：（左侧）乳腺癌改良根治标本；原手术区周围未见癌残瘤，乳头未见特殊病变，底切缘未见癌累及；同侧腋窝淋巴结（0/18）均未查见转移癌。（左侧）高级别导管内癌伴多灶微浸润。肿瘤大小 4.0cm*3.0cm*1.5cm。

免疫组化：导管内癌细胞示ER(+)、PR(-)、HER2(3+）、E-cadherin(-)、p120(膜+)、calponin 及p63 显示部分肌上皮缺失，ki-67(+) 约 55%。

笔者前段时间逛丁香园论坛，看到这样一个病理分期报告。对于这个结果，部分肿瘤医生持不同观点。一部分认为病理分期是 DCIS（乳腺导管原位癌），一部分认为是 T1 的，也有说 T2 的。

关于「微浸润」的定义给临床决策带来了很大的困扰。尤其是导管原位癌伴有微浸润（DCIS-MI）的 T 分期及临床决策问题。

如何定义导管原位癌伴有微浸润（DCIS-MI）？

2017 年第 8 版 AJCC 癌症分期手册更新关于微小浸润癌的定义明确： 微小浸润癌均 ≤ 1.0 mm（pT1mi），将最大径 1.0～1.5 mm 的浸润癌应记录为 2.0 mm（pT1a），避免被归为微小浸润癌（microinvasive carcinomas）导致肿瘤分期低估。

那么乳腺癌微浸润的定义就是乳腺癌细胞 突破基底膜进入邻近组织，同时最大直径不超过 1 mm，如多灶微浸润时，应估计微浸润病灶数量，并给出其直径范围（包括最大病灶直径）。 不应使用各病灶直径总和为判断指标。

如何解读 T 分期？

全面了解 T 分期对临床决策至关重要，可以说 T 分期及免疫组化决定了后续的治疗方案。

第 8 版 AJCC 癌症分期手册证实最大侵袭性肿瘤病灶能够用于评估肿瘤的体积，建议仍以间质内的浸润性癌作为肿瘤大小和分期依据。意思也就是 读 T 分期时只读浸润灶的部分， 导管原位癌那部份不应计算在体积内。

所以上面病例的 T 分期是 T1，尽管最大肿瘤直径是 4 cm 也不能归为 T2, 尽管浸润的最大径小于 1 mm 也不能归为原位癌。

关于局部治疗

对于 DCIS-MI 手术方式的选择目前暂缺大规模的前瞻性临床试验。

Rosner 和 Solin 对 DCIS-MI 病人分别进行了乳腺全切除和保乳手术，二者的总存活率无明显差异。因此可以根据具体病人情况分析其生物学特性，选择保乳手术加辅助放疗，而乳房全切除也是可行的选择。

多数学者赞成前哨淋巴结活检是有益的，认为前哨淋巴结活检可以有效评价 DCIS-MI 的病人腋窝微转移情况。

关于全身治疗

准确的微小浸润癌病理学诊断对于选择治疗方案是至关重要的，不合并微小浸润癌的 DCIS 病例，在行乳房切除术后不需要化疗和放疗，手术时也无需切除腋下淋巴结，而 DCIS-MI 虽然浸润的最大径小于 1 mm，但已不是原位癌。其全身治疗需要参考 N stage 决定。

NSABP B-24 试验告诉我们他莫昔芬对于 ER 阳性的 DCIS 女性病人是有益的，这与浸润性导管癌（IDC）结论是一致的。因此针对 ER（+）的 DCIS-MI 病人，术后选择他莫昔芬是合理的，但辅助化疗的选择尚缺乏循证医学证据。

是否可对复发低危险度的病人参照 DCIS 处理，而对复发中、高危险度病人参照 IDC 处理，值得进一步的研究和讨论。

笔者观点：基于对各大指南只对高危 T1a 及以上才选择术后辅助化疗，所以认为 T1mi（微小浸润的最大径小于 ≤ 1 mm）不应行辅助化疗。

结语：

DCIS-MI 是介于 DCIS 和 IDC 之间的乳腺癌，准确的病理诊断是治疗的关键。

DCIS-MI 应通过病理确定突破基底膜进入邻近组织的癌细胞直径，如果直径>1 mm 时，则属于 IDC，应按照相应分期处理。

编辑：研小茜返回搜狐，查看更多

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