[分级诊疗应是国家医保局核心工作？]分级诊疗与医保报销

原标题：分级诊疗应是国家医保局核心工作？

鉴于建立保障制度的重要性，分级诊疗制度建设应成为国家医保局的核心工作，而不是卫生部门。

2018年医院诊疗人次增加1.4亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次减少0.2亿人次，分级诊疗该解决哪些问题？大型公立医院如何定位？医疗技术临床应用管理趋势是什么？弱势学科如何成长为最有可能冲进全国前10的后备学科？

问题凌乱，却都是关乎公立医院生存与发展的大事。面对这些大事，公立医院该如何应对？

6月20日～21日，由《中国医院院长》杂志主办、江阴市人民医院联合主办、江苏省医院协会和江阴市卫生健康委支持的第四届“健康中国健康县域”系列论坛之华东峰会在江苏江阴举行。本次峰会以“精细管理品质未来”为题，邀请政府领导、政策制定者和各级医院管理者就公立医院改革与发展相关问题展开深入讨论与交流。

中国医院协会副会长、江苏省医院协会会长黄祖瑚，江阴市人民政府副市长许晨，卓信医学传媒集团董事长、总裁、《中国医院院长》杂志社长潘力，江苏豪森药业营销总监刘永冬，共同出席了21日上午举行的开幕式并致辞。江阴市卫生健康委党委书记、主任严军明全程参加了开幕式与主论坛。

国家卫生健康委医管中心技术指导处负责人白飞

医疗技术的发展日新月异，一方面丰富了临床诊疗手段，为患者提供了更好的医疗服务，助推了医院人才队伍和学科建设，有力提升了医院的核心竞争力；另一方面，医疗技术可能的不合理应用也带来了一些值得关注的问题，需要加强管理。新时期，在高质量发展和精细化管理大背景下，医疗技术临床应用管理重要性日益突出，技术的快速发展和规范使用也有力支撑了医院品质的提升。

国家卫生健康委医管中心技术指导处负责人白飞就我国医疗技术临床应用管理发展历程和现阶段主要制度做了解读。

他介绍，我国医疗技术临床应用管理经历了逐步完善的过程。2009年5月之前，国家层面尚未出台医疗技术临床应用管理相对完整、宏观的制度，但出台了《人类辅助生殖技术管理办法》、《人体器官移植条例》等针对专门技术的管理制度，同时在《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规和规章制度中也做了一些规定。2009年3月，原卫生部印发《医疗技术临床应用管理办法》，同年5月1日起施行，办法对医疗技术临床应用实行分级、分类管理等实施了一系列管理措施。2015年6月29日，原国家卫生计生委印发《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》，取消第三类医疗技术临床应用准入审批，改为备案制度，强调事中事后监管。这是一个大的转型，医疗技术临床应用管理由重事前审批转为重事中事后监管；医疗机构成为医疗技术临床应用的责任主体，医疗机构主要负责人成为第一责任人，要求医疗机构开展医疗技术必须与其技术能力相适应；要求要医疗机构建立和完善相应的制度。

2018年11月1日，国家卫生健康委1号令，《医疗技术临床应用管理办法》施行。明确了一系列制度，如分级管理制度、分类管理制度、负面清单制度、限制类技术备案管理制度、伦理审查制度、质量管理和控制制度、论证制度、评估制度、信息公开制度、规范化培训与考核制度、信誉评分制度、退出制度和责任追究制度等。这一系列制度构建了医疗技术临床应用的科学管理的制度体系，有力保障医疗技术更加安全、更加规范、更加有效的应用于临床，医院管理者要予以足够的重视，认真贯彻落实好。

苏州市卫生健康委党委书记、主任谭伟良

谭伟良：分级诊疗再认识

分级诊疗制度作为五项基本卫生制度之首，一直是医改的核心领域。国家卫生健康委发布的《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，与上年比较，2018年医院诊疗人次增加1.4亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次减少0.2亿人次。分级诊疗形势不容乐观。

在苏州市卫生健康委党委书记、主任谭伟良看来，分级诊疗建设路径仅仅在服务体系上做文章，在医联体、医共体、家庭医生签约上是很不够的，忽视了保障制度的健康守门人制度的建设。从本质上讲，分级诊疗制度是一项保障医疗公平和有效降低医疗费用的制度安排，是保障制度建设的重要内容。

目前，医保强制首诊制度尚未建立，差别化支付几乎无效，医防结合中医保也难有作为。

谭伟良建议恢复与建立健全健康守门人制度，给社区医生五大权力：首诊权、分诊权、发展权、收益权、审核权。鉴于建立保障制度的重要性，谭伟良认为，分级诊疗制度建设应成为国家医保局的核心工作，而不是卫生部门。当然，医保和医疗服务体系需要互动，共同形成卫生供给侧的改革。

南京大学医学院附属鼓楼医院院长韩光曙

韩光曙：医院管理的理性关注

南京大学医学院附属鼓楼医院（以下简称“南京鼓楼医院”）2018年门急诊量353余万人次，预计2019年将达到400万人次。在分级诊疗形势下，这样的增长量显得有点“政治不正确”。南京鼓楼医院并非有意增加诊疗量，事实上，过去几年医院门急诊量增长趋缓。只是不知什么原因，最近几个月门诊量同比增长了16%。这让院长韩光曙感到困惑，他调侃道，分级诊疗路还很长。

韩光曙顺着分级诊疗话题讲起了新医改情境下南京鼓楼医院的发展定位与发展策略。他介绍，南京鼓楼医院区分学科与科室概念，促进二者优质发展。学科是知识体系概念，重在知识创新、技术领先和地位影响力；科室为组织体系概念，强调基础管理，包括制度执行、服务、质量、效率及人的管理。

学科建设方面，南京鼓楼医院着力提高疑难危重患者的诊疗能力，鼓励开展3、4级手术，加强重症医学学科、科室建设，床位由190张增加为250张。目前，医院在移植技术、无痛微创技术、精准诊疗技术、干细胞技术、高风险手术、生殖技术、慢病诊疗技术等代表急难危重能力的领域取得了不小进展。

韩光曙呼吁将行为规范作为医院管理的重中之重。他介绍了医院强化行为规范的做法，并就医院创新临床药师制的思路做了分享。

浙江大学医学院附属第一医院副院长陈作兵

陈作兵：小学科也有春天

小学科如何在强势学科群中突围？浙江大学医学院附属第一医院副院长陈作兵从大环境到医院具体实践，介绍了康复医学科的崛起之路。

“康复医学的时代已经来临。”陈作兵认为，全国卫生健康大会确立了康复医学的地位，老龄化的到来也将康复医学推上前台。

他分析了临床医学面临的挑战，并指出，临床医学到了改变、反思的时候。以前是急性病时代，要求活命，现在要求有尊严的活命。

该院康复医学科设置了重症康复组、神经康复组、骨科康复组、外科快速康复组、心脏康复组、老年病康复组、盆底康复组等，采取一系列创新举措加强康复治疗在临床各科的应用。康复医学科被医院列入最有可能冲进全国前10的后备学科。

中日友好医院党委副书记丁晶宏

丁晶宏：绩效驱动精细化

绩效改革是驱动医院精细化管理的重要抓手。中日友好医院党委副书记丁晶宏分享了医院绩效改革与实践。中日友好医院探索建立了基于主诊医师制和护理垂直管理下的绩效管理体系，绩效考核分配到组到人。为此，医院成立运营与信息部，在基于信息化的医疗价值、质量、效率和经济成本核算基础上的推动精细化运营及绩效管理。

丁晶宏表示，新的绩效体系明确了绩效构成、绩效核心及考核周期。绩效构成包括效率绩效、质量绩效和综合绩效；绩效核心包括学科、质量、安全、效率、成本；考核周期则包括月度绩效、季度绩效和年度绩效。月度绩效以效率类指标为主，季度、年度绩效以质量安全、成本管控、满意度等指标为主。

最终，绩效改革驱动了医院精细化发展，并倒逼医院加快信息化发展。

江阴市人民医院党委书记张华

张华：强化全员考评

时至中午，本次会议的东道主、江阴市人民医院党委书记张华不希望占用大家太多午饭时间，近80页的PPT他只挑出2页来讲。很显然，这2页内容是江阴市人民医院精细化管理的重中之重。

第1页显示的内容是科主任考评细则，第2页为护理队伍以岗定薪。原来，近年来该院推行了强化目标导向的全员考评。当前，医院科主任考评包括个人情况（学历学位、学术地位、论文著作等）、医疗业务（质量指标、效率指标、数量指标）、科研教学（本科室除本人以外的科研成果、新技术新项目等）、科室管理（行政管理、行风建设、重点专科建设、人均药品费用等）。

张华介绍，连续两年（医技系列连续3年）的考核评价成绩排名在最后1名者，免去科主任行政职务，并不得参加下一轮中层干部的竞聘。目前为止，医院已免职10位科主任。

护理管理中，江阴市人民医院实行四级八岗分级管理，以岗定薪。当初，在编和合同制护士同岗同酬炒的很热。实施分级管理后，医院建立了护士上升通道，鼓励护士提高能力，现在不再有人提起同岗同酬。