深圳市家庭医生协会培养优秀全科医生之案例教学（四）_

原标题：深圳市家庭医生协会培养优秀全科医生之案例教学（四）

深圳市家庭医生协会 阮晶（编写） 尹朝霞（审校）

为进一步提升深圳市全科医生慢性病管理的临床能力，培养优秀全科医生，深圳市家庭医生协会于2019年7月至2019年12月，从社康中心选取合适案例，开展系列教学活动，第四期于2019年9月8日在南山区伞友咖啡厅举办。

继续讨论深圳市蛇口人民医院南水社康中心提供的案例，本期重点讨论内容为：甲状腺疾病，氯吡格雷和胺碘酮的药理学。

这位78岁患者，除前面讨论的高血压、冠心病、房颤等问题外，患者还存在甲状腺功能减退的问题，现在服用优甲乐治疗。临床中我们如何监测甲状腺功能，如何根据化验结果来调整优甲乐剂量呢？

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“甲状腺激素对我们很重要，因为它决定我们聪明不聪明”。来自复旦大学附属中山医院全科医学科的江孙芳教授，给我们带来了甲状腺解剖、生理的相关知识。

今天再次重温这些基础知识，我们一下子明白了，甲状腺手术可能出现的并发症，也知晓了准备怀孕或正在怀孕的甲状腺功能减退妇女补充甲状腺激素的重要性！来自深圳市罗湖区人民医院的李红晖主任，在后面的讲课中，再次提到这类妇女积极补充甲状腺激素的重要性！

如果不积极补足甲状腺激素，婴儿可能会出现呆小症！

“而恰恰是这类妇女，由于担心药物的副作用，常常拒绝服用或减量服用左甲状腺素片”，李红晖主任忧心忡忡地说到，“作为全科医生，有责任发现、管理好这类患者！”

一位学员培训后顿悟到：

“既往每次因为女性甲状腺功能减退问题咨询内分泌医生时，她总要问我，患者是否正在怀孕或者备孕，我今天终于知道原因了。”

随着高分辨B超等检测手段的普及，甲状腺结节成了非常常见的疾病！很多患者会拿着报告单来找医生，询问结节到底是否有问题，言外之意就是，结节是良性的还是恶性的？

江教授简单明了地指出，目前流调结果显示，平均有10%左右的甲状腺结节为甲状腺癌，而且它还是一个“懒癌”，生存率较高，一些患者甚至可以“带癌生存”，这对我们全科医生将来对患者解释病情太有帮助了！

尹朝霞老师抛出一个B超结果，35岁女性，甲状腺左叶中部可见一低回声结节，大小11*10mm，TI-RADS4类，建议行细针穿刺活检。

在尹老师的组织和两位讲者的带领下，现场展开了充分的讨论、沟通，我们学到了：

不能完全根据B超结果做出判断，一定要结合临床；

患者有无临床症状、有无甲状腺癌家族史等高危因素；

体格检查结节大小、质地、活动度等，有无颈部淋巴结肿大等；

B超中结节的描述：单发or多发，结节大小、边界情况、内部均匀程度、有无钙化等；

结节有无功能。‍

在场所有人都不记得TI-RADS分型了，没有关系，阮晶医生使用up to date软件，迅速查找到相关知识点：

TIRADS 1为正常甲状腺；TIRADS 2为良性病变；

TIRADS 3表示可能为良性病变；TIRADS 4为可疑病变；

TIRADS 5表示可能为恶性病变；TIRADS 6为经活检证实的病变。‍

即使诊断出甲状腺癌，是否需要治疗，也要结合患者年龄、预期寿命、患者意愿等综合考虑！

而后，再次回到南水社康中心提供的案例，李主任讲授了左甲状腺素片的应用。

“我吃了一片左甲状腺素钠片”，今天我们才知道，这样的描述是有问题的，因为不同品牌的单片剂量不一定相同，比如：优甲乐就有50ug/片、100ug/片两种剂型，加衡有25ug/片，50ug/片，100ug/片三种剂型。很多时候效果不好，与服用的品种、剂型有一定关系。

服药的时间，您吃对了吗？

除上述因素外，全科医生最关心如何来调整左甲状腺素片剂量，李主任清晰明了地教给我们一些非常实用的方法。

我们似乎听懂了，来实操一下，看看这名患者如何来处理？

患者78岁，有冠心病、陈旧心梗，属于特殊人群，TSH没有必要严格控制到正常，小于10都是可以接受的，对于这类患者，轻度亚临床甲减状态更合适，如果心率偏快，适当减剂量都是可以的！

理论到实践确实还有一段距离！

全科医学的广度决定了它是一门永远在学习的学科，10月20日再相见！

来源：健康时报

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