【胡大一：从如何治疗“良性早搏”想到的】胡大一早搏

原标题：胡大一：从如何治疗“良性早搏”想到的

先从最近和一位患者的手机通讯讲起吧。

“胡大一教授，您好！我是你的患者XXX。去年阴历五月因压力过大，去医院查出频发室性早搏，24小时15000个，在湖北老家做了消融，失败。8月份底去北京找你看。你让我不要吃药，心情放松就好。你的话给了我很大鼓舞，让我信心满满，期待康复。前两天，我做了复查，心脏依然没有器质性病变。早搏从15000已到减少到8600。现在的问题是我怀孕了，并已到预产期。明天准备做剖腹产。内心很忐忑，想问问您，我手术风险大吗？”

2014.10.19周日，19:16

2014.10.19，周日，21:00

“嗯，我相信你。谢谢你百忙之中给我回短信。明天生了给您报喜哈！”

2014.10.20，周一，00:13

我问患者：“手术顺利吗？”

2014.10.20，周一，20:08

“谢谢胡教授关心，昨天下午六点手术，七点大人和小孩都出来了。非常顺利，生了个女孩。整个手术过程早搏还是有，但并没有增多。做的是半麻，除有少许痛感，心脏还好。非常感谢您！！”

2014.10.21，周二，12:10

“可喜可贺，早搏有时多点，有时少点，不必多虑，无关大局。”

从这段医学叙事我想到许多：

一、这个患者真需要那次射频消融手术吗？甚至她需用抗心律失常药物吗？

一种“疾病”和一名患者是否需要药物或非药物治疗，即我们常讲的“适应证”取决于：

1、患者是否存在与疾病有明确因果关系的临床症状，如老百姓常说的不一定科学严谨的话：“牙痛不是病，痛起来真要命。”

2、疾病有无影响患者预后的风险，尤其远期风险，如大家讲的“隐形杀手”—高血压、血脂异常；“甜蜜杀手”—糖尿病等。它们可能无症状，但有严重风险。

上述之一或二者都有时，治疗显然需要。反之，如两者皆无，何需大动干戈？

我从全科、大内科最终走进心内科领域时，服从科室分配，也恰为个人爱好，最开始涉及是心律失常和心电生理。那时谈不上什么“循征医学”和指南，科室里有本诊疗常规，进修医都忙着传抄，当时连复印机都没有。诊疗常规明确指出室性早搏是要治疗的，否则可能有猝死的危险。那时临床治疗室性早搏的药物仅有现在我国已绝迹的奎尼丁、普罗卡因胺（静脉与口服剂型）、丙吡胺，当时美西律和利多卡因（为抗心律失常药物）还未问世。尽管当时，临床医生不像今天有那么多的会、评审、走穴…..，全身心扑在临床上，仍不能避免偶然发生因QT延长导致的尖端扭转型室性心动过速，甚至个别因药致命的严重后果。后来，先后有了美西律（当年叫慢心律），局麻药利多卡因也有了抗室性心律失常的新适应证，之后又有了普罗帕酮（当时叫心律平）。人们有了新工具，治疗室性早搏的热情更为高涨，急性心肌梗死早期预防性用利多卡因写进了当时的医疗常规，全国风行。

直到上世纪80年代中期，正值我在美国纽约与芝加哥做访问学者，第一次参加美国的学术会议，才听到CAST（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial）---心律失常抑制试验。CAST研究结果揭示，在心肌梗死后有左室射血分数下降的患者，使用当时治疗室性早搏最有效的Ic类药物氟卡尼和英卡尼可显著减少室性早搏，但却明显增加患者的死亡率和心脏猝死风险。一石激起千层浪，美国媒体紧跟报道的热潮。著名作家《致命药物》一书的畅销，也从根本上颠覆了医学界和药学界对抗心律失常药物的认识和治疗室性早搏的策略。我们国内中华心血管病杂志上刊登了黄宛与陶寿淇教授两位学界泰斗的争鸣。那时的学术气氛民主的，是大专家而不是学霸，听得进不同意见。

从CAST派生出了抗心律失常药物的致（促）心律失常作用（Proarrhythia）的新术语，CAST改变了室性心律失常治疗的指南。自CAST开始，新抗心律失常药物研发进入低谷----至今也走不出来的低谷。

尽管越来越多的中国专家在不断呼吁不要过度使用，甚至滥用抗心律失常药物治疗室性早搏，包括无器质性心脏病证据的“良性早搏”，但这一现象在我国的医疗实践中仍未从根本上解决。更有甚者，近年又出现了盲目使用有创伤的射频消融技术的不恰当或过度使用、甚至滥用。

本文起始读到的这位女患者，如她第一次看病找的专家是我，我可以肯定告诉她不需吃药，不需手术，而且会劝她不做。

二、“疾病”与症状相关吗？

这位职业女性是因工作压力过大的焦虑症状，表现为胸闷、胸痛和出汗。有这类症状者首先想到的和害怕的是心脏病；以这种主诉到急诊或门诊，分诊台的护士也一定毫不犹豫分诊到心内科。接诊医生听诊发现了早搏，经查动态心电图（HOLTER）发现了24小时室性早搏15000，符合了约定的“共识”，推荐射频消融，手术失败，患者来京诊治。我仔细问诊，其症状与事后发现的早搏毫无因果关系，给患者耐心讲明病情，患者因此信心满满，未再服药，一直自觉很好，从另一方面也证明症状与早搏无关。同时说明普及双心服务的必要。这个患者3分钟、三句半话注定是看不好的。

我们用了多么大的成本代价在CT筛查出的冠状动脉临界病变（狭窄≈71%，大于70%），在病情稳定、用药症状控制良好的患者植入支架，还常常不止一个，既不能改善症状，反而徒增焦虑，非但不化解风险，反而增加风险，毫不改善患者预后，何适应证之有？做这类事，不但伤害患者，另一类受重伤的是医生。病在病人身上，在他身上做了不必要的事，早晚会真相大白。在病人身上做不该做的事，因水平不高，应反思提高；如明知故犯为名利者，只能叫可耻！根据HOLTER夜间长间歇给患者植入起搏器亦是产生过度医疗的风口！

三“不能只卖汽车，一定要有4S店”！

我国支架和起搏器的数量，尤为前者一直在“疯涨”，而且全是药物涂层的！每年接受支架的患者数已近50万，但如术后没有全面系统的随访、管理、康复和二级预防，即使适应证正确，疗效也难以持久。血栓、复发、新病变……药停了，风险随之出现。

为了使各行各业都听得懂，我呼吁当今的医疗模式急需改变的一个杠杆原理的支点是大办健康管理、预防、康复/二级预防为一体的以患者为中心，团队服务为模式，轻资产和轻装备，通过管理，体现服务，实现全面（五个处方）和全程（终生）的关爱的医疗“4S店”。

本故事的这位患者的经历说明，她不仅仅需要来北京见一面专家，她需要“售后服务”，需要在她怀孕，尤其即将接受剖宫产时找到帮她决策的医疗服务。因这种广大患者需求的模式还未建立，我只能把自己的手机号给患者，让她（他）们在需要咨询时能用短信联系到我，否则我就没有把握“一面之交”能看好治好患者的病，也于心不安。但这不是我一个医生或每一个医生都有能力做到的事，我们必须颠覆现有的医学模式，把“4S店”办好！

讨论本文提及这类患者的病例时，年青医生有时提到，你胡教授是专家，可以这么看病，我们年青人有时经验不足，万一说的太明确，事后查出了事，就是医疗纠纷。现今的医疗文化，是宁肯说其有，不宜说其无；宁肯讲其重，不易说良性。鲁迅先生讲的话最高明，一针见血：“这个孩子是要死的。”

在此，我不讨论医疗体制和医疗环境，仅谈谈我个人学医行医的实践和体会，也就是临床医生成长过程中的一些哲学道理。

结果与结局对患者是第一位的。我早年在北大医院工作期间，亲耳听到一位心外科专家完成手术出来与患者家属谈话的情景。医生告诉家属，这例搭桥“手术很成功，但遗憾的是患者死了”。当医生不能只有良好动机，而一定要有良好的治疗效果。

我自己学习、成长和逐步提高的经历告诉我，医生一定要重视过程，要对自己经治患者尤其是疑难杂症病例，出院时诊治还有不确定性的病例和治疗失败和严重并发症的病例要追踪、随访，要像下围棋一样“复盘”。即使最终诊治正确的患者，也可能在诊治过程中有过曲折、失误和做了些不必要不该做的事。

“开始是怎么想的，后来是怎么想的，中间发生了哪些变化，变化的根据是什么？从中找出规律性的东西出来。”这就是认识论在学医行医过程的体验。这叫学哲学，用哲学。只有坚持如此做，医生才能从事后诸葛亮，渐渐在越来越多的同类患者治疗时成为事前诸葛亮。要刻苦读书，坚持实践，善于思考，勤于笔耕。

五、心血管医生的专业培训要强化处理非心血管科室的心血管问题

我之所以敢回复患者“风险不大，放心”，底气来自多年的实践。我非常庆幸自己有23年在北大医院内科与后来分化的心内科的学习成长经历。我最有幸的是在知识渊博、治学严谨、临床经验丰富、来自老协和的王叔咸老师的指教和熏陶下度过了早年从医的15年。那时北大医院只有内外妇儿四大科室，我必须学习和经常要做的是去其他科室会诊内科问题，之后就是心血管更为专业的问题，其中之一就是妊娠期的心律失常，如阵发性室上性心动过速和室性早搏。我坚持随叫随到，并一定了解到每一个孕妇最终妊娠分娩过程中的结果。

发达国家的医学教育，包括被医学界誉为心血管医学圣经的Braunward的学术巨著都有重笔强调非心血管科室的心血管问题的处理。

而我国的心血管专科医学在这方面的培训与要求明显不足。并且现今一个很不好的风气是不同科室会诊复杂疑难危重病人时，各科都讲“目前患者主要问题非本科室问题”。一次一个生命垂危的患者会诊到最后，居然相关科室都讲与自己无关。我感到极为气愤，又十分无奈，只有自己把他收到自己主管的心内科CCU。这种悲剧发生在北京名牌大学的附属医院，而且至今这种推诿之风未根本好转，实在令人痛心疾首。

见微而知著。很多被我们视为身边的小事，因过于常见，而熟视无睹。而这些“小事”折射出来的都是医学教育、医疗服务模式、医学伦理道德和价值体系甚至医药卫生改革的大事。

2015年2月第23卷第2期

改变不健康生活方式，充分落实非医疗干预，全面落实个体化的五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒。

药物处方

运动处方

心理（睡眠）处方

管住嘴迈开腿

零吸烟多喝水

好心态莫贪杯

睡眠足别过累

乐助人心灵美

家和睦寿百岁