【书摘小知识：输尿管损伤】

原标题：书摘小知识：输尿管损伤

输尿管位于腹膜后间隙，周围组织对其有良好的保护，因此外界暴力所致的输尿管损伤（ureterall injuries）很少见，多为医源性损伤。输尿管损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，往往延迟诊治。

【病因】

1.医源性损伤

（1）输尿管腔内器械损伤：经膀胱镜进行输尿管插管、扩张、套石、活检、输尿管镜检查、取（碎）石等作均可能发生输尿管穿孔、撕裂、断裂、剥脱等损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时更易发生、务必慎重处理。

（2）输尿管腔外手术损伤：常发生在盆腔、腹膜后的开放及腹腔镜手术时，如结肠、直肠、子宫切除术以及周围大血管手术。由于解剖复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术发生困难，较容易误伤。术中不一定发现损伤，术后发生漏尿或无尿才察觉。

（3）放射性损伤：见于宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌等放疗后，使输尿管管水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。

2.外伤性损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤。另外，交通事故、从高处坠落也可引起输尿管撕裂。输尿管外伤性损伤常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。

【病理】依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能自愈，一般不会造成输尿管狭窄。输尿管被切断或管壁裂伤后可出现腹膜后尿外渗或腹膜炎，感染后有脓毒症的危险。输尿管被结扎可致该侧肾积水，若不及早解除，会造成其肾萎缩。双侧均被结扎，则无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，损伤处输尿管则可发生缺血性坏死，一般在1-2周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致患侧肾积水。

【临床表现】根据损伤的性质和类型，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状。

1、血尿常见于器械损伤输尿管黏膜，一般血尿会自行缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有血尿出现。血尿有无或轻重并不与输尿管损伤程度一致。

2.尿外渗可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入腹膜后间腺，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、肿块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一但继发感染，可出现脓毒症，如寒战、高热。

3.尿瘘如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，常经久不愈。

4.梗阻症状输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。

【诊断和鉴别诊断】输尿管损伤的早期诊断十分重要，在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，应注意检查输尿管行径、手术野有无渗尿，输尿管有无损伤等情况。及时明确诊断并作正确处理，预后多良好。常用的诊断方法如下:①静脉注射靛胭脂检查:手术中怀疑输尿管有损伤时，由静脉注射靛胭脂，如有裂口则可见蓝色尿液从损伤处出。术中或术后可选择膀胱镜检查，如输尿管被结扎或裂口较大甚至断裂，则输尿管口无蓝色尿液喷出。②静脉尿路造影:可显示输管损伤处的尿外渗、尿漏或有无梗阻。③逆行肾造影:输尿管插管至损伤部位有受阻感，注射造影剂可使梗阻或造影剂外溢。④超声:可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。⑤放射性核素肾显像:可显示伤侧上尿路有无梗阻。⑥CT:虽检査不能直接显示输尿管有无损伤，但可显示损伤区域的变化，如尿液囊肿、输尿管周脓肿、肾积水及尿瘘。而CTU可见损伤部位是否通畅或有无造影剂外渗。

鉴别诊断:输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘鉴别，经导尿管注人亚甲蓝溶液至膀胱，阴道内流出液认为澄清的。结扎双侧输尿管引起无尿与急性肾小管坏死鉴别，需要作膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。

【治疗】

1.早期治疗 外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。只要病情允许，输尿管伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。

(1)输尿管逆行插管所致的黏膜伤出血，常不作特殊处理。但是，如输尿管镜检查或治疗时引起输尿管黏膜损伤面积较广或合并黏膜下损伤较深，则宜置入输尿管内双J形输尿管支架引流管，引流10天左右再拔除。

(2)输尿管钳夹伤或轻度裂伤：宜从输尿管切口置入双J形输尿管支架引流管，留置2周后拔除。

(3)输尿管被误扎:术中发现误扎，应立即松解，如该处血坏死，则需切除该处输尿管缺血段，作端端吻合，并留置双J形输尿管支架引流管3-4周。

(4)输尿管断离、部分缺损：若输尿管断离部位较高，两断端对合后无张力者可施行端端吻合术。下1/3段损伤，部分缺损宜作输尿管膀胱吻合术或膀胱壁输尿管下段成形术。若输尿管缺损过多，按具体情况选做输尿管皮肤造口术或自体肾移植术甚至回肠代输尿管术。

2.晚期并发症治疗

(1)输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管，依不同情况决定留置时间长短。狭窄严重或置管不成功，应视具体病情况决定下一步手术，即进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除端端吻合术。

(2)尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘多发生在伤后3个月左右，待伤口水肿、尿外渗及感染所致炎性反应消退后应进行输尿管修复，或与膀胱吻合。

(3)输尿管完全阻：对输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行病侧肾造瘘术，3个月后再行输尿管修复。

(4)肾功能重度损害或丧失：对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行患侧肾切除术。

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