【全科诊间·case2 | 那您自己认为是出了什么问题呢？】 全诊科

原标题：全科诊间·case2 | 那您自己认为是出了什么问题呢？

六月里的下午总是闷热得让人心情烦躁，不过在浙大一院门诊大楼4楼2号诊间，全科专家门诊的诊室里气氛却不一样，今天是我们全科小组跟着任菁菁主任一周一次学习的机会，大家格外认真，期盼着一个个“全科专属”故事的呈现。

刚送走一位全身多发的痛性脂肪瘤患者，这时走进来的是位清瘦的大伯，面色凝重。

“任医生，我老是感觉胸口发闷”，大伯刚坐下就迫不及待地拿出手里拎着的一叠病历资料，任老师接过资料并没有马上打开，而是轻轻放在桌上，“好的，大伯您不要急，我先了解一下您的病情，然后我会仔仔细细的查看您以前的病历资料”。

胸闷是常见的未分化症状，任老师让我先试着接诊。

“大伯，今天由我和这位李医师一起为您看诊，您看可以吗？”

在得到患者允许后，我开始了问诊：

“大伯，您胸闷有多长时间了？”

“每次发作有什么诱因吗 ？”

“那什么情况下胸闷会加重，比如爬楼梯会加重吗？”

“什么情况下胸闷会缓解呢？”

……

“有没有心慌？”

“有没有前胸这里疼痛？”

“有没有发散到其他部位？”

……

“平时有咳嗽吗？”

……

我从心血管系统问到呼吸系统，再转战到消化系统，又问了饮食，平时身体健康情况，大伯都说挺好的。平时也没有服用药物，因此排除了药物副作用。

“那您睡眠怎么样？” “睡觉还好的。”大伯回答道。

“我在当地医院看过好几次了，别的医院也看过，心脏检查做了不少，抽血也抽了，也没查出问题。”大伯焦急地说。

问诊告一段落后，我们开始翻开大伯带来的肺部CT、心电图、心超、血常规血生化等报告，却都没有新的线索。

一起跟诊的小伙伴们也补充问诊了一些问题，这也没有，那也不是，看来事情没有我们想的那么简单……

任老师看我们已到了“山穷水尽”之处，就对我们说：全科病人的病情往往比较复杂，有时候信息收集不够很难把握线索，这时候可以试试开放式问诊，试着让病人说，这样我们或许更容易收集到忽略的信息，而且可以加强医患之间的沟通。

“来，把我们的全科RICE问诊模式用起来。”

“大伯，我想问您下哦，那您自己认为是出了什么问题呢？”任老师面带笑容亲切地问道。

“我自己想想啊，2年前我有次吃山核桃，不小心把山核桃壳吃下去了，所以心里总是想着这个事情，后面就感觉这像有东西卡牢了出不来，老是胸口发闷… ” 大伯边说边用手指着胸口。之后大伯断断续续讲了几分钟把当时的事情详详细细地讲了一遍。看得出来，对这件事大伯一直“耿耿于怀”！

虽然很多在我们看来都是无用的信息，但是关键信息往往就夹杂在里面，所谓车到山前疑无路，柳暗花明又一村。我们开始没问到的线索，通过RICE，患者自己说出来啦！

这样我们问诊就有了侧重点：

“大伯您生活上压力大不大？”

“那您最担心的是什么？”

“那您认为我们还可以帮助您做些什么？”

…….

任老师为他做了查体后开始耐心细致地向大伯解释他的病情，“我们会开具一些有针对性的检查，排除一下其他严重的疾病，但您的胸闷很有可能还是过度担心引起的，如果没有其他问题那您就放宽心”。 大伯点点头：“好的，谢谢任医生，您这么一说我放心多了。”

大伯离开了诊室，看上去脚步轻快多了。

病 例 拓 展

焦虑是非常常见的情绪状态，可引起如头晕、胸闷、心慌、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗等躯体方面的症状。

这位患者就是以胸闷心慌为主诉求医。

起病常受心理社会因素的影响（过度关注自己的健康）；

症状没有可证实的器质性病变作基础（心脏、肺部、胃肠道等初步检测都没有重大阳性发现）；

与患者的现实处境不相称（误服山核桃壳就胸闷心悸这么长时间）；

但患者对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整（主动求医）；

病程多迁延（2年）。

敲黑板啦！

【知识点】

什么是全科的RICE问诊模式

Reason（原因）：病人今天为什么来？

Idea（想法）：病人认为自己出了什么问题？

Concern（担忧）：病人忧虑什么？

Expectation（期望）：病人认为医生可以帮助他做些什么？

如何做好RICE

Idea（想法）：

您认为是什么导致了疾病？

您认为这是一种怎样的疾病？

您是如何看待这个疾病的？

Concern（担忧）：

您最担心的是什么？

您认为疾病最严重的后果是什么？

疾病会对您的生活、工作产生怎样的影响？

Expectation（期望） ：

您希望医生如何帮助您？

您认为疾病最好的治疗方案是什么？

RICE问诊的优势

RICE问诊改变了以往的问诊模式， 不仅关注疾病本身， 而且通过患者的自由表达， 全科医生可全面了解患者身心出现的不适体验，并倾听患者的需求，提出针对性的心理关怀和治疗策略。

全科医生可以把医学检查报告作为诊断和制定治疗方案的依据，但不可轻易否认患者的患病体验，对患者的身心问题视而不见。只有尊重患病的体验，这样我们才能有的放矢地帮助和安慰患者——帮助患者正确地认识自己的疾病，帮助患者树立战胜疾病的信心。

这次问诊让我们对全科服务理念有了一个新的认识，RICE问诊模式为我们重新打开了一条认识疾病的道路，它不仅帮助我们进一步了解到疾病发生发展的全过程，而且还让我们知晓了患者所思所想和所需。RICE问诊真的可以助我们一臂之力！

作者：李刚，杭州市笕桥街道社区卫生服务中心全科医师

“1+1+X”全科之星亚专长全科医师项目培训学员

全科导师：殷培，浙江大学医学院附属第一医院全科医疗科