二甲双胍临床应用共识【2018年版《二甲双胍临床应用专家共识》的六个要点】

原标题：2018年版《二甲双胍临床应用专家共识》的六个要点

一、临床地位

如无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选和全程药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。

虽然二甲双胍有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病风险，但是目前我国尚未批准用于预防糖尿病。

二、给药剂量与降糖疗效

二甲双胍起效最小剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，普通片成人最大推荐剂量2550mg/d，缓释片成人最大剂量为2000mg/d。

二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。在患者可以耐受的情况下，二甲双胍应尽早足量使用以维持更长的达标时间。

二甲双胍具有可靠的降糖疗效，单药治疗可使糖化血红蛋白（HbA1c）下降1.0%～2.0%（去除安慰剂效应后）。在新诊断T2DM患者中，二甲双胍（2000mg/d）单药治疗可在4年内使受试者平均HbA1c水平维持在7%以下。

三、对心血管系统的影响

UKPDS研究显示，使用二甲双胍的肥胖2型糖尿病患者的全因死亡风险相对下降35%、心肌梗死风险下降39%，且其降低死亡和心肌梗死的作用显著优于磺脲类和胰岛素。

主要机制：

降低血糖、改善非酒精性脂肪性肝病和胰岛素抵抗（尤其是肝脏和肌肉）、减轻体重、改善血脂和抗凝等。此外，二甲双胍可直接改善血管内皮细胞功能，增加血流量。

谨记：

二甲双胍是超重或肥胖患者首选用药，同样适用于体重正常患者，疗效和不良反应与BMI（体重指数）无关。

四、二甲双胍的抗肿瘤作用

糖尿病可能是多种肿瘤，如乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌等的风险因素。

多项研究显示，二甲双胍可激活AMPK通路，而AMPK通路的激活除影响代谢外，还可抑制肿瘤的发生发展。

多项荟萃分析结果显示，二甲双胍治疗与肺癌、前列腺癌、直肠癌、乳腺癌等癌症风险降低相关。

五、安全性

1、胃肠道反应

二甲双胍的胃肠道反应发生率约为15%，多出现在治疗后10周。随着治疗时间延长，大多数患者可逐渐耐受或症状消失。

小剂量起始，逐渐加量，适时调整剂量，非缓释制剂分次随餐服用，或改成1次/d的缓释制剂，可减少胃肠道反应。

2、肝毒性

二甲双胍通过胃肠道吸收进行血液循环，几乎不与血浆白蛋白结合，不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，在体内也不降解，而是直接作用于肝脏和肌肉，减少肝糖异生，增加肌肉葡萄糖酵解。因此，二甲双胍无肝毒性。

但肝功能受损者使用二甲双胍时应谨慎，因为肝功能受损会明显限制其对乳酸盐的清除能力。

3、肾毒性

二甲双胍主要以原形经肾小管从尿中排出，清除迅速，12～24h约清除90%。二甲双胍肾脏清除率约为肌酐清除率的3.5倍。因此，二甲双胍本身对肾脏没有损害。另有研究提示，二甲双胍可能具有肾脏保护作用。

但在肾功能不全患者中，二甲双胍的肾脏清除率下降，清除半衰期延长，导致血浆二甲双胍浓度上升，乳酸性酸中毒风险增加。

肾功能不全患者需通过eGFR水平调整二甲双胍剂量：eGFR≥60ml/（min·1.73m2）无需调整剂量，eGFR为45～59ml/（min·1.73m2）需调整剂量，eGFR＜45ml/（min·1.73m2）禁用。

4、造影剂的影响

向血管内注射碘化造影剂可能导致肾功能衰竭，引起二甲双胍蓄积和增加乳酸酸中毒的风险。

eGFR＞60ml/（min·1.73m2）患者，造影前或检查时停用二甲双胍，在检查完至少48h且复查肾功能无恶化后可继续用药；

eGFR为45～59ml/（min·1.73m2）患者使用造影剂前48h应暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72h，复查肾功能无恶化后可继续用药。

5、乳酸中毒风险

目前尚无确切证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。肝、肾功能正常患者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险。

6、对维生素B12吸收的影响

已有研究显示，长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平下降。长期使用二甲双胍者可每年测定1次维生素B12水平，如缺乏应适当补充维生素B12。

六、相互作用

1、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧苄氨嘧啶和万古霉素等经肾小管排泌的阳离子药物，会影响肾功能或二甲双胍分布。合用时建议密切监测血糖，必要时调整药物剂量。

2、噻嗪类药物或其他利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、钙离子通道阻滞剂和异烟肼等可引起血糖升高。用药期间和用药后需要密切监测血糖。

3、树脂类药物（如苏合香、血竭、乳香等）与二甲双胍合用会减少其吸收。很多中成药中含有苏合香、血竭、乳香，与二甲双胍合用时至少间隔2小时。