你不膨胀，气道里的一粒花生会膨胀！|

原标题：你不膨胀，气道里的一粒花生会膨胀！

原文再续，书接上回！

编者按：

原译作者nonoknows （新青年麻醉论坛会员ID）从2018年3月初至9月已经完成了《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》103个病例的翻译；

现《Near Misses in Pediatric Anesthesia》（小儿麻醉的经验与教训）（2013年第二版）87个病例在持续更新中，欢迎各位 本文留言探讨交流。

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病例57：气道里的一粒花生

一名2岁的男孩喘息并喘鸣着被带到急诊室。陪伴患儿的父母告诉你，他们确信有一粒花生卡在了他的气管里。这发生在入院前3-4小时。现在的时间是下午6点。胸部检查显示出典型的喉部阻塞，双侧空气进入减少。患儿既害怕又非常痛苦。他不愿意戴上任何无创监护仪，包括血氧饱和度计。他看起来并没有发绀，这让你稍感到安心。他在使用呼吸辅助肌，每个人都能听到他每次用力呼气时的喘鸣。

急诊医生想给患儿做个胸部X线检查，但是耳鼻喉科医生说：“算了吧。我们要尽快去手术室。”说完，他抱起患儿，快步走向手术室。

◆问题

你作为麻醉医师跟在后面，但不知道耳鼻喉科医生为什么这么匆忙。他是急着下班去参加派对吗，还是有什么你不知道的？

为什么耳鼻喉科医生把这个病例视为真正的气道急症？

◆解答

花生是一种有机物质，非常咸，会吸水膨胀，进而导致突发气道阻塞。此外，花生还会引发气道炎症，加剧阻塞。

我个人在南非德班的AG Kahn医院见过这样的病例。耳鼻喉科Naidu医生将患儿从急诊室带到手术室。刚把患儿放到手术台上，患儿突然发绀，并伴有几次应激性咳嗽（stress coughing）。

吸入100%氧气中的氟烷以诱导麻醉。自主呼吸变得吃力。血氧饱和度和心率分别从96%降至89%、从140bpm降至100bpm。孩子变得无力（limp）；Naidu医生在未用利多卡因局麻的情况下迅速插入硬质支气管镜。在气管下端发现异物。

通过小型金属直杆吸引管，他对异物施加负压。然后，他迅速（从气管）拔出硬质支气管镜和吸引管。让所有人惊讶和宽慰的是，花生被完整地取出了。患儿后来平稳康复。

◆讨论

此病例有点类似于本书中的病例43。在那个病例中，一个巨大的异物粘在气管内导管（ETT）的末端，造成严重阻塞，无法被纤维支气管镜取出。在那个病例中，通过对ETT气管近端施加持续负压，异物被成功移除。

异物吸入是一种常见急症，在美国每年造成300多人死亡。最常见的年龄是1-2岁。在Ramierz-Figueroa等人的回顾性研究中，发现在59名吸入异物的患儿中，用硬性支气管镜从气道中取出有机异物（38/59）比用柔性纤维支气管镜更成功。

当用镊钳抓取花生时，与Naidu抽吸技术（如前所述）相比，花生通常会被捏成碎块。这导致治疗延长，常常伴随术后严重声门下水肿。尽管如此，使用镊钳被认为是更安全的选择。

一个24月龄男孩气道里有一颗花生的病例报道中，发生了气体陷闭（air trapping）。这是由于呼吸时气道扩张和变窄造成的。

对于气管内异物的患儿应该如何管理，有两种观点。

• 喉和气管/支气管器械可能会引起喉痉挛、咳嗽、呛咳、心律失常和高血压；
• 使用肌松剂和控制通气可以避免或最小化这个问题。我更喜欢吸入性麻醉剂而不使用肌松剂，因为控制通气会使异物在小支气管内掉的更深。这可能会导致球阀阻塞，此外，异物可能难以清除。

尽管如此，Kosloske在1982年建议使用肌松剂和控制通气。其他人指出，首先使用自主呼吸技术，在异物取出后给予肌松。肌松患者是因为通气不良和/或喉痉挛。

◆建议

小儿误吸花生是严重的气道问题。记住花生是有机的，会膨胀，导致呼吸道突然阻塞。麻醉医师和耳鼻喉科专家之间的合作对于成功救治患者非常重要。

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病例58：一根喷洒头地钉卡在了患儿头部

一名6岁的男孩被大学医疗中心急诊室收治。他头着地摔倒，一根金属喷洒头地钉（sprinkler spike）穿透了他的头骨。钉尖以一个角度进入患儿头部左侧颞部，就在他耳朵上方。钉的长度是15-20cm。钉刺在患儿的枕骨区域至少向后延伸了5cm。CT扫描显示钉刺在大脑内约有2.5cm。患儿右侧卧位，因为地钉妨碍他平躺或左侧卧位。

检查时，患儿意识清醒，生命体征在正常范围内，但诉头部疼痛。他最后进餐是在4小时前。进一步的检查未见其他损伤，心肺听诊正常。他的气道被评估为Mallampati 1级，具有良好的张口度。患儿被小心地移动到手术台，计划用依托咪酯和琥珀胆碱让患儿处于右侧卧位行快速序列诱导并气管插管（RSII）。地钉被大量纱布和毛巾包裹。

◆问题

你从未做过右侧卧位的RSII。你更想让患儿仰卧。你能做些什么来实现这一想法吗？

◆解答

拿一个骨科矫形杆切割器（orthopedic rod cutter），从皮肤外2.5cm处切割喷洒头地钉。这样能让患儿能够平躺。

◆讨论

在以前的一个病例报道中，如上所述，喷洒头被切断。在那个病例中，仰卧位的RSII平稳施行。患者恢复良好，并于第4天出院。

众所周知，处于侧卧位插管的患者会导致喉镜视野不佳，插管成功次数会减少。然而，在一项研究中，我们发现左侧卧位具有优越的喉镜视野，主要是由于舌头下坠让视野更开阔。

我们在南非有过一个病例，一名不幸的工人从脚手架上摔下来，被一根钢筋（2.5×2.5cm、2.44m长的不锈钢棒）刺穿。钢筋在右侧腋中线后方大约5cm处进入胸腔，从左侧腋中线后方穿出。他被挂在那里，用钢筋切割器切断钢筋，然后轻轻将他降到地上。

当试图把患者往救护车上放时，钢筋太长，他无法进去。再次使用钢筋切割器。当他和我们一起到达医院时，他还活着。双侧血气胸很快得到治疗，然后他被带到手术室。然而，钢筋太长，无法进入手术室。

心胸外科医生LeRoux教授兴致勃勃地再次使用钢筋切割器。然而，他把左侧的钢筋在皮肤外留了5-7.5cm，而右侧被切得靠近皮肤。我当时的主治医生Alison Holloway医生成功地完成了RSII。钢筋被整块抽出。该患者耐受良好，并被气管插管送往重症监护室（ICU）插管。

我们原以为钢筋已经损坏了他的主动脉或肺血管，当钢筋被移除，我们已经为可能的大出血做好准备。但幸运的是，什么也没发生。我们很惊讶。3天后，患者从ICU转出，7天后出院。

在这个病例中还有另外一个关注点。切割离患者皮肤太近的金属时，总是存在切割金属会发热从而导致患者烧伤的风险。我记得，Holloway医生在切割钢筋前，在金属周围放置了装有冰块的纱布毛巾。

◆建议

如果当你面临过这种困境，记得切断太长的杆，这样你就可以更安全地完成工作。要注意，金属发热时会导致烧伤。

下期精彩敬请期待

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图文编辑 | 积家返回搜狐，查看更多

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