【美敦力DBS特刊 | 专访林元相: DBS治疗癫痫价值何在 看好双侧丘脑前核靶点】

原标题：美敦力DBS特刊 | 专访林元相: DBS治疗癫痫价值何在 看好双侧丘脑前核靶点

神外前沿讯，近日， 福建医科大学附属第一医院（简称“福建医大附一院”）神经外科主任林元相教授接受了《神外前沿》新媒体访谈，介绍了脑深部电刺激疗法(DBS)治疗癫痫的价值、适应症等情况。

在目前的神经调控方法中，林元相教授更看好双侧丘脑前核电刺激术(ANT-DBS)疗效和前景。

此外，林元相教授也介绍了该院 神经外科的科室建设、亚专业划分、功能神经外科定位与发展等。

访谈主要内容如下：

1.DBS治疗癫痫的价值和未来

目前我国的神经调控治疗技术包括脑深部核团电刺激(DBS)、迷走神经电刺激(VNS)、重复经颅磁刺激（rTMS）以及闭环反馈式电刺激（RNS）、其他颅神经电刺激等，目前主要以VNS和DBS为主。据国际文献报道，VNS只有50%病人有50%的疗效反应。这种疗效和支付的昂贵费用相比并不相称，达不到病人的预期，病人不太容易接受，VNS的疗效有待提高。

我们做了一些DBS治疗癫痫病人，其长期疗效能够达到70%左右，并且随着刺激时间的延长，DBS疗效越来越高，这些病例都是没有进行毁损和切除性手术的。当然，相比手术切除、毁损或者VNS，DBS给癫痫患者带来什么样的价值，这需要在临床实践中做更多的病例来总结。

DBS是一种可逆的神经调控技术，非常有前景。现在神经调控疗法，在国内癫痫治疗领域里只占2%左右，而在欧美国家其占比超过了50%。当然，病人不一定都要选择做VNS或DBS。

2.DBS和VNS的适应症和选择

有些癫痫病人做不了或者不愿意做切除性手术，当然可以选择VNS或DBS疗法，和切除性手术相比，毕竟VNS和DBS创伤都比较小。

DBS和VNS的适应症各不相同，也有交叉：首先，能做VNS的病人很多也能够做DBS，能做DBS的病人也并不排除不能做VNS。只是从疗效上看，我们自己的经验会选择更看好的双侧ANT-DBS。

第二， 儿童病人更适合选择VNS，而不适合做DBS，因为DBS对颅骨的厚度等有些考虑，儿童脑部随着年龄的增长也会长大，靶点有可能移位，所以，18岁成人才考虑做DBS。

第三，从发病机制上看，部分性癫痫当然都可以考虑做VNS，且最早推荐VNS的也是部分性癫痫；现在 DBS也是选择部分性癫痫做更适合，比如边缘系统的癫痫做双侧ANT-DBS可能更适合。至于全面性癫痫能不能做VNS或DBS？现在也有些专家在做这方面的尝试，但是如果全面性癫痫和网络通路没有关联，VNS或DBS的疗效是不是比较差？目前还不清楚。所以，我们现在做DBS都是选择部分性癫痫患者。

3.最看好ANT-DBS疗效和前景

目前DBS在研究的几个主要靶点中，一是双侧海马，如双侧颞叶癫痫病人，这些病人不适合做切除性手术，因为切除性手术有时对这些病人的认知功能尤其是记忆功能影响比较大。原来传统的观点认为，双侧海马可能有分工，有些靶点是单侧的，主要在优势侧半球，但是我们最近和美国哈佛大学共同研究，得出的初步结果，认为双侧海马在很多方面是不分次主的，并且在某些认知功能上，互相合作，互相弥补。如果选择做切除性手术，即便是非优势半球的一侧，也可能会损害其一些认知功能。这也是早期有些内科医生比较反对我们神经外科医生过早对单侧海马行切除性手术的原因。

我们早年的病例里也发现，有些病人做完切除性手术当时并没有看到什么影响，但术后随访中，有些病人经过家属仔细观察和发现，他们原来的一些高级能力会下降，如感知和记忆力等，所以，现在我们设计了很多相关的量表，在术前/术后进一步的评估和对比，最后将有助于我们对一些病人做出综合的判断。

我们现在选择的是ANT-DBS，并且做了几例ANT-DBS病人，早期的效果都比较好。

我们也在研究双侧海马的DBS机制，发现它和PAPEZ环路有很大的关系。海马和丘脑前核(ANT)都为PAPEZ环路的重要结构节点。

图注:PAPEZ环路[海马→穹窿→乳头体→乳头体丘脑束→丘脑前核→扣带回→内嗅皮层→海马]

最近几年，以法国和美国为代表的两个派别一直在争论，癫痫到底起源于癫痫灶还是网络通路？其和网络通路之间有什么样的关系？

目前研究认为，Papez环路是一个重要的与学习、记忆密切相关的脑结构。PAPEZ环路把网络通路和癫痫灶两者很好地结合起来，也是现在研究比较清楚的一个传导通路。

所以我们针对ANT----其中的一个节点进行调控，取得不错的疗效，至少从它的应用和发展方向来看，应该是很有前景的。

以前大家没办法精准定位靶点，尤其是非可视靶点，现在有了神经外科手术机器人辅助DBS之后，精准定位一些结构也成了现实。在现在神经调控疗法中，疗效比较好而且有前景的疗法， 我们比较看好双侧ANT-DBS，而且对ANT-DBS的机制有更清晰的认识。

另一个主要靶点是伏隔核。国内外有少量的文献报道认为，伏隔核刺激治疗癫痫也可能有一些帮助作用；如果有适合的病人，我们也愿意做伏隔核刺激这方面的尝试。

4.机器人辅助DBS手术治疗帕金森和癫痫

现在我们团队既做帕金森疾病的DBS的治疗，又做癫痫的DBS治疗，这两个都要求很精准，但是在具体实施中有一些差别。比如我们做了很多DBS治疗帕金森病人的手术，发现帕金森病人术中对电生理监测较依赖，其电生理信号更有特征性，早年大部分需要局部麻醉，术中观察疗效和副作用。

以前用框架做DBS经常要调整靶点，自从引进ROSA机器人，我们很少在术中临时调整靶点，机器人0.2-0.3毫米的误差完全可以满足临床需求，但在术中也要注意脑脊液流失、靶点偏移等问题。

我们用同样的一套机器人辅助系统做癫痫DBS是没有问题的。目前我们主要做双侧ANT-DBS，丘脑前核同样要求很精准。

不管是用框架、进口还是国产的手术机器人辅助DBS治疗癫痫，这些在国内如北京、宣武医院等也有很多单位已经开展了，但尚属于起步阶段，目前我们还是比较谨慎的。

5．科室建设以及亚专业分科的引领和示范作用

我们神经外科在七十年代组建，当时作为神经科组成的一部分。1989年独立成为一个病区，那时也是福建省规模最大的神经外科，已经有45张床，但尚不能满足病人住院的需求。

2007年分亚专科，我们又有了一次飞跃。当时康德智教授已经是我们神经外科科室主任兼副院长，科室也具备了一定的规模，那时有2个病区120个床，加上综合ICU15个病床。

一开始分了8个亚专科，一个副主任医师以上可以选择2～3个亚专科，比如我现在功能神经外科、脑血管外科，还有鞍区肿瘤等，大家都有很大的选择空间；另外一个亮点是亚专科之外有很多公共的病种，比如一般的高血压脑出血、颅脑损伤、半球肿瘤如胶质瘤、椎管髓外肿瘤等，大家也可以从事这部分工作。随着发展，我们又开始关注单病种，比如建立了垂体瘤、癫痫、脑胶质瘤、帕金森病、脑血管病MDT团队，确保了高水平、高质量的诊疗；对脑血管病、脑胶质瘤、垂体瘤、脑干肿瘤、颅底肿瘤、小儿神经外科疾病、功能神经外科疾病（三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛、帕金森病、顽固性癫痫、神经病理性疼痛等）、脊髓肿瘤、颅脑创伤与神经重症等疾病的诊治，已形成显著的专科、专病技术优势。

现在很多科室的问题在于分科太细，所以现在又有一种趋势把它再整合起来，比如脑血管病，把神经内、外科的相关的人员等组合成新的脑血管科；小儿、成人癫痫的多学科协作中心等等，这样才能更好给病人做全方位、全周期管理和服务。当然当时的亚专业划分，对年轻人成长，对于科室的发展，解决当时亚专业之间的矛盾等，也都起到非常好的作用。另外在医疗设备资源包括其它一些技术是共享的，比如我刚开始将电生理监测应用于一些疾病如癫痫、功能区肿瘤、面肌痉挛、脊髓肿瘤等时，因为很费时间，当时各小组都看不上，但是现在很多亚专业小组都意识到电生理监测对于功能的保护、评估很重要，离不开它了。

我们功能性神经外科的队伍比较全面，医生梯队也慢慢建立起来了，细分了癫痫、帕金森病等运动障碍病、疼痛、颅神经疾病等小组，他们现在功能神外里既相互配合又相互支持，在各自的专业研究方向上又相对固定又有分工。

6．功能性神经外科的定位和未来的重要发展方向

功能神经外科首先的定位是我们未来，包括今后一段时间里非常重要的一个发展方向。从北京、上海等国家层面的“脑计划”，也离不开功能性神经外科的神经外科医生参与；需要比较多的人才队伍、知识体系、先进的技术和设备，包括现在的神经外科手术机器人辅助、影像后处理，脑电图等，都离不开功能神经外科的参与，它需要多学科协作。值得我们更多的参与，期待更多的研究成果。

功能神经外科各细分病种的病人很多，有些做神经功能性的治疗。现在很多人研究网络，我们和哈佛大学教授研究脑结构脑网络，比如说情感、精神的障碍和脑网络分不开，可能需要进行神经调控干预治疗。

但是像福建省地市级等一些基层医院，现在开展功能神经外科还是比较困难，这些基层医院开展的功能神经外科工作主要以微血管减压治疗颅神经疾病为主，至于癫痫、帕金森等因受到人才和条件的限制，很难开展和推进；也有很多地/市级单位买了脑电图，还是没办法正常开展工作，原因是没有专业医生技师团队和人才梯队等，作为福建省医学会神经外科学分会副主任委员、功能神经外科学组组长，推进功能神经外科工作任重而道远。

受访者简介

林元相，教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师。福建医科大学附属第一医院神经外科主任。担任国家卫健委脑防委出血性卒中外科专委会常委兼秘书长，中国医师协会神经外科医师分会委员、脑血管病学组委员，世界华人神经外科协会委员、功能神经外科专委会常委，中华医学会神经外科学分会功能学组委员，中国医师协会神经调控专委会委员，中国抗癫痫协会理事、神经调控专业学组委员，中国神经科学会神经损伤与修复分会委员、神经外科基础与临床分会委员，中国神经外科重症管理协作组常委，中国研究型医院学会神经外科专业委员会常委、脑功能研究与转化委员会委员，中国神经调控联盟理事，福建省医学会神经外科学分会副主任委员、功能神经外科学组组长，福建省脑卒中质控中心副主任委员，福建省抗癫痫协会副会长兼秘书长、福建省癫痫诊疗质控中心副主任、主持国家及省部级等课题10余项。国内外杂志发表论文100余篇。获得福建省科技进步奖2项、福建省医学科技奖3项。获得医院新技术新项目奖10项。2003福建省新长征突击手。多次福建医科大学优秀教师、优秀共产党员。2019年全国住培优秀专业基地主任。2019首届福建医科大学十佳医师。

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