[28期圆桌实录1 | 俞卫：医疗技术创新的价值与分享] 圆桌

原标题：28期圆桌实录1 | 俞卫：医疗技术创新的价值与分享

编者按：随着新医疗技术飞速发展，医药创新如何评估，有哪些理论依据支持？

因初心、仍坚持—由中欧卫生管理与政策中心主办的卫生政策上海圆桌会议已走过七年，2019年6月15日，迎来第28期：技术创新，谁来买单？

（上海财经大学公共经济与管理学院俞卫教授）

跟大家分享一下最近两三年我的思考，主要是三个核心问题：

• 为什么提出以价值为基础或以价值为核心的医疗服务？
• 如何评价医疗服务的价值？
• 医疗科技创新的价值如何分享？

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为什么提出以价值为基础的医疗服务呢？

社会意愿和支付能力之间的差异导致以价值为基础的医疗服务，这个差异在发展过程中不断有参与方加入，这是我认为很重要的逻辑。

首先要看医疗保障体系建立的历史。发达国家最早开始建立医疗保险体系，其中德国是第一个开始建立。从建立体系到走向全民医疗保障，花了30-60年时间，为什么？各个国家建立和发展体系都有一个趋势，先是从职工和雇主这边建立保险体系，没有雇主的时候也必须要有支付体系，而这个支付体系是国家的公共财政在支付。从社会愿意到社会愿意拿出钱是需要很长的时间，这个时间段我们发现一旦建立了全民医疗保障体系之后，第一个问题就是我们医疗保险常用的词-道德风险。有第三方付费后，需求就要增长，各个国家的医疗保障体系第一件事就是控制需求。如果体制很好，医生愿意用最好的东西，社会和支付之间的矛盾会增加，就会开始按病种付费、预付费等措施。

如何用比较好的体系鼓励性价比好的资源进入其中花了10-20年。近十几年，新药品、新技术，新器械和各种各样信息管理的出现，虽然有利于疾病治疗，但每个疾病治疗方案每年都在更新，这部分的更新使整个费用之间的差异变大大，这时候我们就觉得要引入第三方放。当需方支付的时候，需方做控制，分享一定的风险。如果医方进入，当医生过度治疗的时候，医院医生也要分担一部分风险。

提出价值考量就是希望产业创造新产品的时候，要考虑这个产品对社会的价值，这是有风险的。如果不承担这个风险，有可能医保不买单，所以医疗服务各个方面都需要参与进来承担一部分风险，这是趋势。

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如何评价医疗服务的价值？

医疗服务和其他消费品不一样，是引致需求，多吃点好药、多做检查并不是占便宜，只有患病才要这些医疗服务，它产出的是一个人的健康状况。在这样的基本条件下，可以有三个方面的宏观评价，

• 人群的健康水平；
• 人均成本；
• 就医体验；

微观上如何评价？使用成本效益的方法。

举例说明美国医疗费用占GDP的比例远高于其他十国，按照绝对资源来讲美国远远高于其他国家，花了这么多钱人口健康水平却不容乐观。

美国的问题值得大家思考。不能单一看宏观数据，微观细节很重要。经济学有一个比较简单的思维，无论是创新药品还是器械，在这个象限里，随着成本增加，健康改善也是增加，以健康改善和社会愿意支付来评价是否能接受。

我们发现一般每个社会都有这样社会支付意愿，质量调节后生命年的边际成本是多少，增加多少成本。在发达国家，大家能够接受的大概是5万到10万美元之间。如果说创新恰恰是在这个领域内，又可以减少成本，又可以改善健康状况，这是属于无条件推出来的。如果在这个领域内，经济困难可能要牺牲一些效益。

这是一个模拟图，每个患者呈点分布，提出建议往往是基于整个分布的平均值。很多医患之间的矛盾就在这方面出现，一类药医保不报销，均值太贵，但患者觉得有效。

另外用脱敏效应评估也是一个问题，算多长时间的效益和成本，终身？3年？10年？50年，这些都是有挑战性的问题。虽然我们有这样一个评估的理论思路，但是真正实行起来会发现很多问题都不是这么容易简单的一刀切就可以解决的。举个例子，美国有一个癌症药品，最早是治肺癌的，后来发现用乳腺癌也有一些效果，但是临床研究证明以后就像前面的图一样，均值不显著，但有些病人显著，可往往医保又不报销。

我们要鼓励的创新价值是改变原有曲线价值提供的服务对整个医疗服务的价值提升有非常显著的作用，这是我们对每一个新产品的评价基本思路。

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医疗科技创新的价值如何分享？

产品的价值分享取决于定价，终端产品价格拿到后，分享是你和使用方还有中间环节之间的分享。终端产品从早期的基础研究，这条价值链的分享，其实是在前端分享，实际上取决能够追溯到原始端大概反馈多少。分享的时候，很关键的是最终产品价格是怎么定。

• 一般说来，医疗科技产品定价的时候有三个主要的理论依据：
• 公司一般按照市场价格定；
• 医保应该考虑成本，包括研发成本和其他失败的研发成本，才是合理定；

最常见可行的定价是成本效益，成本效益有一条社会支付意愿。但我们最近发现医保即使是在社会支付意愿内，医保还是没有钱怎么办？支付意愿、成本效益和医保基金的影响这两者加到一起考虑影响，比如2014年美国丙肝药上市这件事情凸显出问题。因为这个药将丙肝的治愈率从30%到90%，基本上可以治愈，成本效益是不错的。但是它的价格高昂，当时美国老年医疗保险是买不起。这个时候就会发现成本效益好，但是也不可能现在支付，虽然这样将病人治好，节约的钱是未来10年、20年的钱，但很难有筹资机构将钱转化到现在来买单。

科技创新要关注颠覆性研究引起的健康产业投入回报曲线。技术创新的同时要考虑成本和效益。过去我们一直认为健康领域的投入有两个效应，直接效应是健康领域的GDP；第二个效应是改善健康以后，增加劳动力的生产效率。现在看来提高生产效率不显著，我倒是思考另外一个问题，有人说在健康投入太多把其他行业挤掉了。美国花了很多钱也没有把其他行业挤掉，可能健康领域的投入对整体经济的外溢效应更加显著。

技术创新，谁来买单？—记第28期卫生政策上海圆桌会议

内容转自公众号：微博医药

卫生政策上海圆桌会议

一个卫生政策研究者、医药卫生行业、政府卫生政策决策者和媒体之间交流、探讨和互动的平台，就医药卫生领域中的重要和热点问题进行深入探讨和研究，为卫生政策的制定、执行和完善提出建设性意见。每次会议围绕一个卫生政策的热点问题，发言直接围绕分析现状、指出存在的问题和提出切实可行的解决对策。

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