圆桌_28期圆桌实录2 | 王宗凡：技术创新与医保支付

原标题：28期圆桌实录2 | 王宗凡：技术创新与医保支付

编者按：医保的基本功能是保障功能，随着时代变迁，医保也在不断调整，它与技术创新有何联系？

因初心、仍坚持—由中欧卫生管理与政策中心主办的卫生政策上海圆桌会议已走过七年，2019年6月15日，迎来第28期：技术创新，谁来买单？

（中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险研究室主任，研究员王宗凡）

医药企业都希望自己创新的产品能进入医保，可以进入报销程序，这对产业发展也有好处。

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医保的功能是什么？为什么要纳入这些产品？

医保的基本功能是保障功能，是为了化解疾病经济风险，保障人们医疗服务负担得起（促进健康），满足人们的医疗（健康）需求。医保支付以满足人们的医疗需求为导向，为满足人们医疗需求提供经济保障，在承受能力的范围内尽力而为、量力而行，最大限度地满足日益增长的医疗需求的支付需要。我们要知道医保基金不是直接用来支持医药技术创新的，它是医药产业发展的间接支持，有着价值导向的鼓励和引导作用。如果产品能够满足需要，在医保的能力承受之下，医保自会纳入进来。

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医疗保障的发展分成两阶段

1、第一阶段是指2009年之前由广覆盖、低水平进阶到全覆盖、保基本。基本的含义如何界定？可以从三个方面：

• 支付范围包括药品、诊疗、设施目录，因为经济能力比较有限，主要是常规用药，没有提到创新药，评审过程中引入专家经验遴选产生结果；
• 支付水平是基本待遇水平，截止2010年大致是职工80%，居民60%，这几年居民水平有一些提高，职工仍持平。
• 支付方式由被动买单向按项目付费为主进行转变，导致医疗费用快速增长，可持续问题日渐凸显，但个人负担未见显著降低。

2、第二个阶段是全民医保2.0版，从数量发展到质量发展，提升医保质量，同时提高基金的使用效率，可以分几方面来看：

• 要提高公平性就涉及到基本医保制度的整合，缩小区域之间的差距，这是制度提升的方面；
• 支付质量核心是支付方式改革，控制费用，以期平衡，提升支付效率；
• 医疗价格虚高是很大问题，要利用医保的全覆盖团购的力量，推动价格到合理区间状态。通过医保招采，医药价格显著下降，将在支付标准里发挥作用；
• 医药的质量上，逐步推进价值导向的医保准入，促进医药创新，这几年也有迹可循。

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医药创新在医保改革中的不断凸显

医药创新的医保目录准入是大家关心的问题。国发[1998]44号文中确定基本医保服务范围和标准。制定国家基医保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及管理办法。基本医保用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。当时的准入条件没有讲创新、价格合理使用、还有适宜技术，目前仍在延续，也有动态调整。

这是2017年前的目录变化，总的而言增加要平衡，逐步降价，常规的药品已纳入目录。2017年目录调整比较大的变化是结构调整，

这个过程中，我们开始注重数据支持，尤其是引入线上谈判机制，将创新药纳入谈判范畴，评估过程会有药物经济学的评估和医保基金预算的评估。2018年开展的专项癌症药品谈判同样是对创新的支持，价值的导向。新一轮谈判在评估方法里面有一些改进，每一轮的谈判在技术方面都有更新，使调整方式更清晰，采取准入，创新药两步走方式的同时，也第一次提出了调整退出机制。

2017年医保开始注重创新准入，这里面除了要考虑临床的有效安全，还特别关注到那些没有被满足的需求；与此同时，性价比也是重点方面，通过药物经济学的方法评估价值；第三步需要进行预算影响分析，医保能承担的范围。所以说医保对技术创新的间接推动作用是客观存在并逐渐加大关注。

如果要让更多的创新产品进入到医保支付还是需要更多考量。医保通过机构改革和整个医保基金集中整合，使力量越来越强大，可以发挥更多作用，第一个是支付方面的改革，由国家整体推动，通过打包预付的方式希望能够促进成本控制，提升整体效率。第二个从服务体系来说，能够把结构理顺，资源配置更合理，借助分级医疗格局，提升基金效率，减少不必要的浪费。在微观层面，利用市场机制来促进医药价格、耗材价格趋于合理，也是医保利用自己的力量在进行着。另外医院内部机制也在通过内在的激励机制调整成本，这更多是医改要做的事情，让支付方式改革发挥作用，使价格能够降下来，对医院端改革非常重要。

在创新之外，医保本身存在制度问题。提升公平性跟充分性是需要解决新时代医保中的不均衡，不充分。因为创新药品进入医保后，落地执行不了的情况就涉及到服务供给端需要在临床上给予支持。因此药品准入到医保目录不是最后一步，还需要医院终端的使用。这过程中医保也在发挥作用，比如说协议管理，包括4+7，医保利用强大的购买力，通过协议管理整合管理要求，约束医院方，还有很多预付管理，单病种付费，包括DRG付费等这些对技术创新都会产生影响。

将来除了能够进入医保目录，还有一些新的技术，新的项目能不能采取整体费用分担的方式，以是否达到效果为标准让企业和医保分担。商业保险也要发挥作用，在国家规划中也是把商业健康保险纳入其中。一个创新产品的创新价值多大？价值特别大能够进入医保，价值次一点同样可以通过一定的方法先递近到商业保险支付范围，另外还有社会慈善的支持也是需要技术评估。

（本文经会议速记整理而成，未经讲者确认）

技术创新，谁来买单？—记第28期卫生政策上海圆桌会议

28期圆桌实录1 | 俞卫：医疗技术创新的价值与分享

卫生政策上海圆桌会议

一个卫生政策研究者、医药卫生行业、政府卫生政策决策者和媒体之间交流、探讨和互动的平台，就医药卫生领域中的重要和热点问题进行深入探讨和研究，为卫生政策的制定、执行和完善提出建设性意见。每次会议围绕一个卫生政策的热点问题，发言直接围绕分析现状、指出存在的问题和提出切实可行的解决对策。

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