县级医院改革【县级医院改革发展管窥】

原标题：县级医院改革发展管窥

县级医院管理者围绕医院发展核心和难点进行深入探讨、交流，从中可以一窥县级医院的改革与发展逻辑。

从学科人才到医疗质量，从精细化到信息化，从绩效考核到医共体，县级医院在主要的发展领域呈现怎样的状态？

6月20日～21日，由《中国医院院长》杂志主办、江阴市人民医院联合主办、江苏省医院协会和江阴市卫生健康委支持的第四届“健康中国健康县域”系列论坛之华东峰会在江苏江阴举行。21日下午举行的焦点论坛“管理求变‘县’在精细”和主题专场“信息赋能智引未来”中，县级医院管理者围绕医院发展核心和难点进行深入探讨、交流，从中可以一窥县级医院的改革与发展逻辑。

学科人才力求精专

学科建设是医院发展的核心主题。近年来，滕州市中心人民医院坚持“支持重点学科、强化中间学科、扶持薄弱学科”的发展理念，大力推进学科交叉融合，深化专科能力建设，加大学科建设的投入力度，积极鼓励新技术引进、新业务开展，全面打造医院优势学科。

该院院长杨琼介绍，医院通过加强“脑科中心、胸痛中心、肿瘤中心、急救中心、卒中中心、创伤中心、心衰中心”的发展建设，极大缩短危急重症患者抢救时间，畅通了生命“绿色通道”。同时，在深化二、三级学科基础上，合理调整学科科室布局，进一步发挥了学科整体优势，使一批有技术优势和发展潜力的科室，形成了新的业务增长点。

如骨科形成了关节、运动医学、脊柱、足踝、手外、创伤等亚专业的发展趋势，儿科则向呼吸、消化、血液、神经、肾脏、内分泌、新生儿、心血管、风湿免疫、儿童重症等诸多方向发力。

该院还开展多学科综合门诊（MDT），确保门诊疑难杂症患者能及时得到准确的诊断和有效的治疗。

昆山市中医医院依托基层工作站建设，把握中医药学术传承和人才培育规律特点，积极探索新时期全面继承好、发展好、利用好名老中医药专家学术思想、临证经验的实践路径，取得了不错的成效，医院党委书记、院长孙东晓做了分享。

昆山市中医医院成立全国和省名老中医药专家传承工作室建设领导小组，形成了一把手总牵头、分管领导总协调、科技处总负责、临床科室总落实的工作架构。通过一系列制度建设，实现对名老中医药专家学术理论研究和学术成果转化的政策倾斜，有效凝聚医护人员“矢志中医”的内心共识。

医院依托基层工作站建设，建立健全医院学术传承体系，强化人才、技术、科研、专科等重点培育项目，形成覆盖11个科室的国家级、院级传承工作室。医院设立中医药传承特聘专家师承项目，一对一遴选确定国家级、省级名老中医药专家培育对象19名，筑牢人才基石。此外，医院构建深层次学术交流平台，紧盯学术前沿，以“百家争鸣”的形式拓展优化基层工作站学术体系建设。

潍坊益都中心医院在精细化管理中以工作量核算为基础、以安全和质量控制为重点、以综合评价为手段，建立“三位一体”综合目标管理模式。推行综合目标管理以来，医院围绕质量与安全、学科建设、经济运营管理、科研与教学、医保管理、科室管理等体系的建立与完善，不断强化医院内涵建设、提升医院规范化管理水平，促进了医院全面、协调、可持续发展。

该院理事长牛建一围绕加强质量安全组织体系建设、加强危急值管理、加强质量安全监管和持续改进、持续提高病历质量、加强技术管理和人员授权管理、推进临床路径和单病种质量管理、加强重点病人管理、完善护理三级管理体系建设等方面介绍了医院精细管理思路。

温岭市第一人民医院党委书记陈军政同样介绍了医院目标管理体系构建经验。医院每年11月召开发展目标研讨会，比照当年年初医院目标计划，总结一年医院各项工作开展情况，同时提出下一年度财务、客户、内部运营及学习成长各项指标值。陈军政强调，目标设定要充分考虑内部优势、自身短板、外部机遇和外部威胁，这离不开院班子间的充分沟通和领导的高瞻远瞩。

目标管理的落地需要薪酬分配和激励性考核的支撑。具体实践中，医院从2012年开始引入RBRVS薪酬分配方法，这种按劳分配、多劳多得的分配方法极大地调动了员工的工作积极性，医院各项效益提升明显。激励考核则主要包括构建科学规范的临床医技科室管理体系和考核评估体系，对临床医技科实行室月度考核，对科主任年度任期目标考核。

苍南县人民医院围绕岗位工作量、工作难易度、服务质量、患者满意、医药费用控制、成本控制、医德医风、科研教学等核心要素建立了绩效考核和分配制度体系。该院党委书记郭廷建结合具体实例介绍了医院通过合理分配岗位系数、 科学核算工作量和质等手段推进的绩效改革。

以内科中的消化科为例，总的绩效=∑（门急诊工作量分配额+病房工作量分配额+内镜加权工作量分配额）×科室岗位系数×关键绩效指标考核分，其中病房工作量分配额=当月DRGS总系数*平均住院日*单位分配额。

外科中的普外科=∑（门急诊工作量分配额+病房工作量分配额+手术工作量分配额）×科室岗位系数×关键绩效指标考核分。

医技中的放射科=加权工作量分配额×科室岗位系数×关键绩效指标考核分+院部质量考核奖罚。

护理人员由护理部负责制定执行绩效考核与分配方案。护理人员分配总额为全院临床科室人员分配总额的70%，按不同科室设置不同岗位系数、护理系数。护理单元奖金=每护理系数分配额×科室系数×科室编制数×科室绩效考核分。

绩效考核离不开信息化的支撑。微山县人民医院理事长李玉亭表示，医院通过使用与信息化平台接口的专业核算软件，使绩效核算精细化，保证了其准确性。

微山县人民医院为每个收费项目设定了点值，包括判读比例、执行比例、手术比例、护理比例，使得每个收费项目的劳动价值都能在绩效上得以体现。

6月20晚举行的“把脉”县域医共体尖峰对话中，昆山市第一人民医院院长陈健、宜兴市人民医院院长谈永飞、丹阳市人民医院院长林翼金等围绕医共体成员单位间利益分配机制、机构内部绩效分配机制等问题进行了深刻剖析。管理者们普遍认为，医共体建设面临诸多困难，前景不明。

几年前，天长模式备受关注。此次会议上，天长市人民医院院长许长松带来“天长医共体整装再出发”的报告。许长松介绍，“整装再出发”体现在“两包三单六贯通”。

“两包”是指医保基金、基本公共卫生资金打包给牵头医院管理。实践原则是全额预算，包干使用；分期预拨，定期结算；购买服务、考核发放；量质并重，医防融合。

“三单”是指政府办医责任清单：明确政府对公立医疗卫生机构规划、发展、建设、补助、债务化解等；医共体内部运行管理清单：健全医共体内部管理体系，实行“三不变”、“三统一”；外部治理综合监管清单：依法执业监管、医共体医疗服务质量和安全监管、医共体运行监管、公共卫生服务监管。

“六贯通”为专家资源上下贯通、医疗技术上下贯通、药械保障上下贯通、补偿政策上下贯通、双向转诊上下贯通、公卫服务上下贯通。

许长松强调了医共体内部运行管理的变化。新时期，医共体内乡镇卫生院加挂“分院”牌子，保留法人资格，法定代表人由天长市人民医院法人代表担任。医共体内统一医疗业务管理，牵头医院负责制定医共体医疗规章制度、技术规范，开展人员培训、业务指导，统一工作考核要求，对乡镇卫生院医疗、护理、检查检验、院感、公卫等业务进行全面质量控制和安全管理；统一药械业务管理成立中心药房，统一负责医共体药械采购配送和药事管理；统一“两包”资金管理，牵头医院负责成员单位医保基金及公卫资金预算、拨付、考核、分配。

淳安县第一人民医院医共体实行内部同质化管理。该院院长陈秉宇介绍，该院每月下派医疗骨干20余人到各分院坐诊、教学查房、授课等，提升基层能力，对分院出院病例进行质控检查。护理部对医共体分院进行同质化技能培训与考核，每周下派护士长到卫生院进行一次指导，协助开展中医适宜技术、血透、PICC维护，并进行季度护理质量检查。信息科升级全科签约系统，对医共体内11家分院进行分级诊疗（双向转诊）培训。

江阴市人民医院以临床医疗信息为主线、以提高管理水平为目标、以集成平台为核心，建成满足区域医疗卫生信息化、集临床和医院管理为一体的数字化平台。

江阴市人民医院院长高恒表示，医院现已建成两院四中心双活数据中心，有工作站2300余台，年信息化建设投入占业务收入的1.42%。

高恒还介绍了医院银医通项目方案与实施路径。该项目旨在构建一个智慧医疗服务平台，实现医疗卫生信息的实时互联互通，同时以移动支付为核心，缩短患者候诊时间为基础，实现有序就医。银医通项目在构建快捷高效、信息公开、诚信和谐的智慧医疗服务平台方面表现突出。如所有检验、检查结果全面向患者、医生等实时公开，共享检查结果，减少重复检查；患者在区域内任一医疗机构签约医保线上支付，即可享受全区域医疗机构基于信用机制的“先看病后付费”服务，移动端在线支付，全程消息提醒；就诊结束向患者发送满意度测评短信，患者针对本次就诊服务给出评价。

DRG在医院管理中发挥着越来越重要的作用。如依据病案首页信息评价分析医院服务能力和管理能力，促进医院临床路径、日间病房、日间手术建设，促进医院加强运营管理。DRG必须依托准确规范的病案首页（尤其是诊断编码、手术操作编码的准确）进行，但病案首页填写存在主要问题填写不规范、疾病诊断和手术操作编码来源版本多等困难。为此，江阴市人民医院基于信息化系统建设推进临床DRG的应用与评价。

江阴市人民医院副院长李斌介绍，针对自由书写临床诊断、编码员缺乏、首页质量普遍不高、原HIS系统诊断关联差等问题，医院建立智能结构化诊断系统，选择规范临床诊断模式并整合病案首页信息，在信息化条件下实现自动采集的数据在出院时自动采集。

桐乡市第一人民医院院长陈旭东认为，之前的医院数字化转型多围绕业务的流程化进行，但随着数据、信息技术的发展，单独业务的转型易导致与其他业务之间的壁垒。而借助云计算、物联网、大数据等新兴技术构建的整合平台和解决方案，将推动医院全流程、全数据的数字化转型。医疗物联网无疑是引领医院数字化转型的核心。

从物联网智慧病区护理系统到物联网智能冷链系统，从医疗设备运行管理系统到物联网智能随行监护系统，桐乡市第一人民医院物联网建设走出了坚实的步伐。陈旭东表示，物联网技术通过无线组网、物物相连，数据实时上传、汇总、分析，为医院精细化管理提供决策依据。

以HIS为核心的堆叠式建设，造成医院整体信息化的扩展性较差，使其很难适应后续的信息化发展。丹阳市人民医院副院长郜黎伟介绍了医院信息化集成及应用落地规划思路。

他表示，规划落地有几大要点：以平台为核心的基础性建设，包括数据标准化、医院集成平台（ESB）、数据中心及数据应用；以电子病历为核心的医疗服务应用的建设和完善，包括临床诊疗全过程模式，以质量、效率为核心的优质护理管理模式和用药、输血、检验、危急值等闭环管理；医疗服务和医疗管理协同一体化，包括医疗服务与运营管理相互驱动，财务管理、成本核算、资产管理、绩效考核，自反馈式的医疗管控与协同处置模式；便民服务、区域协同与互联网医疗。