在骨质疏松治疗中，这个指标可以作为直接目标！_

原标题：在骨质疏松治疗中，这个指标可以作为直接目标！

本文作者是浙江省人民医院的边平达主任，这是他在医学界发表的第13篇与骨质疏松防治相关的文章……

在门诊，常有患者问：“ 医生，我的抗骨质疏松药物，要用到什么时候才能停止？”

可能有医生会这样回答：“按照指南，双膦酸盐类药物在连续使用3～5年后，就应该考虑停用（进入药物假期），而其他药物常需坚持使用［1］。”

但这只是临床上使用抗骨质疏松药物的一个大致疗程，并不是治疗目标。

治疗目标是骨质疏松防治的核心问题，也是骨质疏松个体化治疗的要求［2］ 。确定骨质疏松治疗的直接目标，有利于我们更合理地确定起始治疗的时机、起始药物的选择、药物疗程的确定和药物调整的时机［2］ 。那么，在老年骨质疏松治疗中，看得见、摸得着的直接目标究竟是什么呢？

01

没有新发骨折，

能否作为治疗目标？

有一些学者认为应将没有新发骨折作为骨质疏松治疗成功的目标，这并不妥当。尽管骨折风险降低是抗骨质疏松治疗的最终目标，也是抗骨质疏松药物Ⅲ期临床研究的主要疗效评价终点［3］ ，但是骨折风险不易监测，且骨折发生受多种因素的影响，包括骨骼本身因素和跌倒等外在因素。

图源：pixabay

在临床药物研究中，由于骨密度的改善，可以使骨质疏松患者的骨折风险下降40%～70%，但并非不会发生骨折。因此，不宜将是否发生骨折作为骨质疏松治疗的直接目标，也不能将发生骨折等同于治疗失败。

事实上，无论骨折发生与否，绝大部分患者均可从治疗中获益。对于治疗过程中发生骨折的患者，如不治疗，则骨折发生可能会更早、更重、更多［3］ 。因而在骨质疏松治疗中，即使发生骨折，如抗骨质疏松治疗方案符合指南标准，仍应继续坚持原治疗方案；没有新发骨折，也不可掉以轻心，随意停药。

02

骨密度增加，

能否作为治疗目标？

众所周知，双能X线吸收检测法（DXA）测定的骨密度是骨质疏松诊断的“金标准” ［1］ ，骨密度的确是骨折发生最主要的预测因子［4］ ，骨质疏松患者在接受抗骨质疏松治疗后，骨折风险下降也的确与其骨密度上升相关，但是骨密度也不适合作为骨质疏松治疗的直接目标。

首先，骨密度变化缓解，即使在接受抗骨质疏松治疗，也常需6～12月后复查，因而难以迅速判断疗效；其次，随着双膦酸盐类药物使用时间的延长，骨质疏松患者骨密度增高逐渐放缓［5］ ；第三，虽然DXA测定的骨密度（T值≤-2.5）是骨质疏松诊断的标准，但并非T值≤-2.5或T值≤-2.0，就不需要治疗了［2］ ；第四，双能X线骨密度检测仪价格昂贵，目前国内仅在省市大中型城市医院内配备，尚未在基层医院普及。

03

骨转换标志物下降，

能否作为治疗目标？

骨转换标志物是骨组织在其新陈代谢中的产物。尽管骨转换标志物不能作为骨质疏松诊断的依据，但它在判断骨丢失快慢、选择治疗措施、监测药物疗效和依从性中起重要作用［1］ 。多数骨转换标志物可在血液中检测，且稳定性良好。近年来，大量研究表明，常用的骨转换标志物（包括骨吸收标志物和骨形成标志物）的临床价值一致，其增高都代表骨吸收加快，需要接受抗骨吸收治疗［6］ 。

表1：骨转换标志物

目前临床上一般首选骨吸收标志物I型胶原羧基末端肽交联（CTX）来判断骨丢失快慢。学者们建议，对正在使用抑制骨吸收药物（如双膦酸盐类药物）的老年女性骨质疏松患者，其治疗目标应将血清CTX控制在低于绝经前水平或其参考值上限的一半以下［1］ 。

◆ ◆ ◆ ◆ ◆

在老年骨质疏松患者的治疗中，可以把降低骨转换标志物水平，作为治疗的直接目标。只要控制了患者的骨转换标志物水平，其骨质丢失就比较缓慢，骨折风险自然就会下降。

参考文献：

[1］中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2017年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：413-436.

[2］刘媛，王永福，刘忠厚，等.骨质疏松治疗的直接目标[J].中国骨质疏松杂志，2015，21（3）：249--251.

[3］廖二元，徐苓，朱汉民，等.原发性骨质疏松症干预的疗效监测与评估专家意见[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2015，8（1）：1-5.

[4］屈静，诸葛勇华，边平达，等.老年男性新发骨折独立相关因素的研究[J].浙江医学，2019，41（3）：280-282.

[5]Reid IR.Short-term and long-term effects of osteoporosis therapies[J].Nat Rev Endocrinol，2015，11（7）：418-428.

[6]边平达，应奇峰，李秀央，等. 80岁以上高龄老人骨密度与骨转换标志物的相关性研究[J].中华内分泌代谢杂志，2014，30（3）：206-209.

仅供医疗相关人士参考

本文首发：医学界内分泌频道

本文作者：边平达

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