_中国糖尿病足防治指南第二十三讲——糖尿病足溃疡创面修复

原标题：中国糖尿病足防治指南第二十三讲——糖尿病足溃疡创面修复

糖尿病足溃疡创面修复的基本条件是：

创面经过评估清创，坏死组织被彻底清除，深部脓肿得到充分引流，骨感染及创面感染得到有效处理，周围血管缺血状态及周围组织微循环得到有效改善，全身营养状态逐步好转，创面进入修复期。

修复期处理原则是为创面生长提供良好的环境和条件，促进成纤维细胞的增殖和基底肉芽组织快速增长使创面进入上皮化期，加速创面愈合。

目前，在创面修复期采用的方法较多，针对不同时期创面特点选择相应的治疗方案如选择相应的敷料或者使用组织工程皮肤、生长因子等，以提高疗效缩短病程。

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（一）敷料的选择应用

目前，市场上可用于创面修复的敷料品种繁多，从传统敷料纱布、棉垫、凡士林纱布到现代敷料，依据其作用特点可分为透明敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料、生物型创面基质敷料等。

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1.水胶体敷料

水胶体敷料是利用支持材料（如半透薄膜、泡沫、聚酯纤维无纺布）、含有亲水性和生物相容性的凝胶蛋白质或多糖胶体粒子形成的敷料。

当水胶体敷料接触伤口时，能有效吸收伤口渗液，在创面建立一个相对潮湿的环境。

目前没有研究证据表明任何一种水胶体伤口敷料比其他类型的敷料或含有植物提取物的局部药膏更有效。

适应证：有少量或中度渗出液的慢性伤口。

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2.水凝胶敷料

水凝胶能通过组织自溶方式溶解黑痂及坏死组织，达到清创作用，并保持伤口湿润环境。

目前研究显示在治疗足溃疡方面，水凝胶敷料较基本的伤口接触敷料更有效，但没有证据表明，水凝胶敷料优于海藻酸盐、泡沫、水胶体和水纤维敷料，以及蛆虫虫疗法、血小板衍生生长因子等，建议基于患者及创面进行个体化的选择。

适应证：干性、腐烂或坏死性伤口，但感染或大量渗出的伤口除外。

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3．藻酸盐敷料

藻酸盐是一种生物高分子材料，具有良好的生物相容性和无毒性等优点，能够减轻疼痛，吸收渗出液，保持生理湿润的环境，减少伤口部位的细菌感染，被广泛应用于生物医学领域。

目前没有研究证据表明藻酸盐敷料比其他类型的敷料或含有植物提取物的局部药膏更有效。

适应证：感染、渗出量大的伤口。

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4.泡沫型敷料

通过选择不同的聚合材料、控制泡沫塑料的厚度可以针对性用于吸收不同伤口渗出液，可以减少伤口面积，并防止浸渍的任何恶化。

但目前没有研究证据表明藻酸盐敷料比其他类型的敷料更有效。

适应证：需要中度或高度引流渗液、没有感染的溃疡。

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5. 抗菌敷料

抗菌敷料主要是指含纳米银离子敷料，该敷料含有不同浓度的银原子，它们以不同的速率以带正电荷的银离子的形式释放到伤口床中。银离子与细菌细胞壁和酶结合，破坏细胞壁，阻止细胞复制，导致细菌死亡。

目前的研究表明，含银泡沫敷料可使伤口微环境恢复正常，有效地管理伤口生物屏障，防止感染，促进伤口愈合；在需要局部抗菌治疗的伤口上使用它们不仅具有临床疗效，而且具有成本效益，但是所有的研究样本量较小，研究质量较低，证据等级低，因此在临床上选择时需要慎重考虑。

适应证：有少量渗出液的慢性伤口。

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（二）生物组织工程皮肤替代物的选择应用

糖尿病足溃疡患者经过标准治疗，感染得到控制，肉芽生长良好，“创面床”准备充分，此时可考虑采用皮肤、皮瓣移植以重建皮肤缺陷。

皮肤替代品包括生物工程或人工皮肤、自体移植(取自患者)、同种异体移植(取自他人)或异种移植(取自动物)。

皮肤替代物通过提供细胞、可溶性介质和刺激愈合所需的细胞外基质，可以作为治疗难治性创面的辅助治疗；与标准治疗相比，糖尿病患者足溃疡愈合率增加，截肢率略低，但缺乏长期效益的证据，成本效益并不确定。

此外，皮肤替代品应用于血供良好的糖尿病足溃疡。目前市场上可选择的生物组织工程皮肤替代物有以下几类：

1.自体真皮和表皮移植物

自体真皮和表皮移植物适用于各种原因所致较大面积的软组织缺损，包括糖尿病足溃疡软组织感染坏死、外科手术清创后或截肢/趾后形成的较大创面，尤其是关节部位或附近影响关节功能的溃疡。

利用自体真皮和表皮移植物覆盖在有肉芽组织的缺损面或裸露血管、神经、肌腱组织上面，有利于创面表皮爬行促进创面愈合，缩短愈合时间节省治疗费用。

2.同种异体脱细胞真皮基质

同种异体脱细胞真皮是同种异体皮肤经过特殊处理去除皮肤组织内的细胞以及抗原成分而保留细胞外基质的生物材料，具有无毒性、无刺激性、无免疫原性的特点，是大片组织缺损的患者修复机体形态及功能的新选择，可用于覆盖伤口创面、修复体表组织缺损。

同种脱细胞真皮基质可以加速未感染、无缺血、全层糖尿病足溃疡的愈合速度，缩短溃疡愈合时间，无不良或严重不良事件增加或与移植物相关的不良事件发生。

3.人工真皮替代物

研究显示，人工真皮替代物能够促进难愈性足溃疡的愈合，且安全性良好。网络荟萃分析人工真皮替代物总的失败率较低，但由于相关的研究较少，总体样本量较小，需要更多的研究来验证在DFUs治疗中的安全性、有效性和失败率。基于目前的证据来看，人工真皮替代物可作为难愈合性糖尿病足溃疡的辅助治疗手段之一。

4.脱细胞生物羊膜

脱细胞生物羊膜是从富含细胞因子、生长因子和干细胞的人胎盘中提取的组织，含有结构胶原和细胞外基质，生物活性细胞和各种各样的生长因子和细胞因子，具有刺激再生和促进创面愈合的作用。

荟萃分析表明，脱细胞生物羊膜治疗糖尿病足溃疡，可提高溃疡愈合率和缩短创面愈合时间，但由于相关的研究较少，总体样本量较小，需要进一步的研究来验证在DFUs治疗中的安全性、有效性和截肢率。

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（三）、自体富血小板凝胶

自体富血小板凝胶是通过采集患者外周血，用分离方法获得富含血小板的血浆，再加入含钙激活剂使血小板活化，同时加入凝血酶使血浆形成凝胶样物质覆盖创面，血小板活化后释放出多种细胞因子，包括成纤维细胞因子，血管内皮生长因子等，这些细胞因子在创面产生生物效应促进损伤组织修复再生，同时，血小板本身及血小板活化释放一些抗菌活性肽也有助于抵抗微生物以防止创面感染。

自体血小板凝胶能够显著提高糖尿病慢性难治性皮肤溃疡的愈合，荟萃分析也显示使用自体血小板凝胶能够达到加速肉芽组织生长和上皮化作用，促进溃疡愈合。由于自体富血小板凝胶对于糖尿病足溃疡的有益作用，有学者提出应该将其作为难愈性足溃疡的标准治疗方案。

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（四）、创面生物制剂（细胞因子）选择

创面修复过程涉及到许多细胞因子的作用，包括表皮生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子-beta、成纤维细胞生长因子和促红细胞生成素等，这些细胞因子对成纤维细胞的增殖，毛细血管的移行，肉芽组织生长和创面上皮化产生促进作用，最终促进糖尿病患者的伤口愈合。

目前应用于临床并制成创面生物制剂的细胞因子有粒细胞-巨噬细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、内皮生长因子、血小板源生长因子以及表皮生长因子等。

创面生物制剂使用的时机：创面感染控制、坏死组织彻底清除、创面进入修复期时使用，才能达到最佳效果。

目前用于促进溃疡愈合的细胞因子有喷雾剂、凝胶剂和注射剂三种剂型，以凝胶剂为最多。

研究显示：在创面局部应用表皮生长因子喷雾剂，可以促进溃疡愈合，且该效果与患者的HbA1c水平无关，荟萃分析表面局部应用表皮生长因子或血小板源衍生生长因子凝胶剂，可以促进糖尿病下肢溃疡的愈合；而溃疡病灶内注射重组人表皮生长因子，可以促进肉芽组织的生长及溃疡愈合，且具有更好的成本效益。

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（五）、高压氧治疗

高压氧治疗可改善组织缺氧，增强灌注，改善水肿，减轻炎症，促进成纤维细胞增殖、胶原生成和血管生成，有助于慢性伤口的愈合。国际足病工作组推荐使用高压氧疗法作为糖尿病足的有效辅助治疗，有助于促进足溃疡伤口的愈合，可降低大截肢的发生风险，部分改善患者的生活质量；

但对于Wagner分级2级及以下的患者，并没有足够的证据证明高压氧治疗合理。唯一的绝对禁忌是未经治疗的张力性气胸，在治疗前必须排除这种情况。

高压氧疗法的不良反应包括：中耳气压性创伤、鼻窦/副鼻气压伤、牙齿挤压伤、肺气压性创伤、幽闭恐怖症、氧中毒（中枢神经系统氧中毒癫痫发作）、高氧近视、既往的白内障加快进展、低血糖、急性肺水肿（见于射血分数低(<35%)和严重的主动脉狭窄患者）等。

因此，使用高压氧疗法用于临床治疗实践中应权衡其有效性、安全性和成本，以达到治疗效益最大化。

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（六）、干细胞治疗

近年来，干细胞移植被认为是糖尿病足溃疡的一种新的治疗方法，虽然近来研究显示干细胞移植治疗可促进侧支新生血管，改善踝肱指数和经皮氧分压，降低静息痛症状评分，增加溃疡愈合率，降低截肢率，但由于该方法需要得到授权和卫生管理部门批准，目前仍处于临床研究阶段，因此干细胞移植治疗尚不能作为糖尿病下肢血管病变和糖尿病足的常规治疗手段。

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