心梗后乏力 [胳膊乏力，大面积心梗？记一次不典型大面积急性心肌梗死的抢救！]

原标题：胳膊乏力，大面积心梗？记一次不典型大面积急性心肌梗死的抢救！

2019年6月9日，49岁男性患者，下午4点半午睡后突发双上肢乏力、肌肉疼痛，自觉胳膊抬不起来，伴见大汗出，下午6点20分就诊于北京市第一中西医结合医院东坝院区。

患者挂号前在护士台分诊时，要求看外科，急诊徐樊护士仔细询问患者症状后，建议患者先除外内科疾病，患者及家属遂步入内科诊室，由夜班一线医生夏小珣医生接诊，患者表示就是胳膊疼痛乏力，否认胸闷、胸痛、后背疼痛、心悸等症状。既往有高血压病史，测血169/109mmHg脉搏80次/分，经问诊及简单查体后小夏医生建议先挂内科号，予急查头部CT，头部CT回报：腔隙性脑梗死(之后简称：腔梗)。

小夏医生进一步询问患者情况，告知患者：“49岁就出现腔梗提示血管条件较差，腔梗并不能完全解释患者上肢疼痛的问题，需要除外心脏引起病变的可能。”此时患者家属提供了患者近期体检报告（约2周前）。小夏医生仔细阅读报告后，其中血脂全项中甘油三酯、胆固醇皆高于正常值，且低密度脂蛋白异常高，LDL-C 4.36mmol/L，而患者拿到体检报告至今并未重视这一结果，也未进行任何降低血脂的措施及治疗。

小夏医生向患者强调：“体检报告中血脂很高，尤其是低密度脂蛋白与心脑血管疾病相关性很大，必须检查心脏，除外急性心肌梗死（之后简称心梗）等心脏急症！”患者表示不能理解并拒绝检查：“体检刚做了心电图是正常的，为什么还需要查心脏？我就是胳膊不舒服，不用做这么多检查，胳膊痛和心脏有什么关系？而且现在好多了，只有左胳膊内侧轻微疼痛，开点止痛药不就可以吗？”

所幸家属曾遇到过相似事件，一同劝说患者同意进一步检查心脏。考虑患者症状变化，立即于诊室内查心电图，心电图提示V1-V3 ST段明显抬高，下壁导联ST段明显压低。此时二线医生田勇医生看完病人后回到诊室，小夏医生当即向田勇医生报告病例，田勇医生考虑急性心梗，随即送入抢救室内，予吸氧，心电监护，急查心肌酶，给予硝酸甘油持续静脉泵入，口服急性阿司匹林、波立维治疗。

于此同时，田勇医生同家属第一时间联系120进行转院，本院120时小涛医生及其车组不到10分钟即到达抢救室，此时患者心肌酶指标（需要20分钟）尚未出结果。经请示田勇医生，小夏医生建议患者及家属不必等心肌酶结果，立即转院，并预留电话，出结果后电话告知家属，随即转院至望京医院。

心肌酶结果显示TNI0.041mg/ml，120车组时医生在途中与望京医院联系，告知患者情况。望京医院急诊胸痛平台，开通绿色通道，提前做好准备。东坝120车组在15分钟内到达望京医院，第一时间送入手术室，行急诊冠脉造影，提示右冠状动脉及左前降支完全堵塞，予植入支架2枚，顺利做完手术。这位患者大面积急性心梗，非常危险，猝死风险极高，好在就诊、诊治及时，发病3小时、就诊70分钟内就完成了介入手术。6月11日随访告知现患者已转入病房并能坐起活动。

病 例 回 顾

这位患者属于临床表现不典型表现的大面积急性心梗，从来院到转院的整个过程中，有任何一个环节出纰漏，可能就是生与死的差别。回顾这个病例的时候，觉得既幸运也后怕。幸运的是，分诊的小徐护士在询问患者时很细致，考虑到内科疾患的可能；拿到头部CT结果后，小夏医生追问了患者情况，并没有简单的按腔梗处理，而家属在诊治过程中始终对一线医生表示信任；二线田医生知晓病人情况后，迅速安排了急性心梗的处理与转院；120车组也非常给力，接到任务单后5分钟就到达急诊抢救室，并提前与望京医院胸痛平台沟通；望京医院很快确诊并完成介入手术，患者脱离危险。

急诊的每一次成功抢救，依靠的都是团队的力量。回顾病例是为了提醒自己作为急诊工作人员，今后要更仔细周全。这只是东坝急诊科千百例诊治与抢救中的一次，这样的案例在各地急诊随时都在发生。后怕的是并不是每一次不典型表现的急性心梗患者都能如此幸运。一线医生在接诊患者后，考虑到有急性心肌梗死可能时，基本的问诊查体后，应该第一时间在诊室内做心电图检查，再进行下一步检查。

门急诊由于就诊患者多，非常繁忙，因此在诊治中，会由于患者不在意、接诊医生疏忽、转诊交接误差等各种主客观原因，而出现误诊、漏诊导致悲剧的发生。急性心肌梗死每年新发病人数超过50万人，发病越来越年轻化，死亡率高，以至于这种悲剧经常不可逆。

结合这个病例，我们对急性心肌梗死做一个简单的科普！

首先，急性心肌梗死是指给心肌细胞供血的冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。好发于中老年男性患者。可因为过度劳累、情绪激动、暴饮暴食、寒凉刺激（气温骤降、洗冷水澡、大量冷饮等）、便秘（用力排便）、吸烟、大量饮酒等诱发。典型表现是剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物（硝酸甘油）不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

胳膊痛和心脏有什么关系呢？患者的疑虑很正常。我们的心脏上广泛分布着交感神经和副交感神经，这些神经同人体各部位之间存在着比较复杂的联系。当心肌某个部位发生梗塞时，刺激这个部位的植物神经，反射到躯体不同部位，就会出现疼痛，这就叫“放射痛”。比如，下壁心肌梗死就经常表现为上腹痛或腰腿痛，前壁心肌梗死则会出现放射性牙痛。还有一些人例如糖尿病患者，自主神经受到损伤，一旦发生心梗，就可能表现为无痛性心梗，仅有一些常见的隐匿症状和伴随症状。还有一些以腹痛、腹泻、恶心等胃肠道的症状就诊。

图片红色部分提示了急性心梗疼痛可能的部位

为什么患者急性心肌梗死的同时脑梗死呢？可能的机制有：两者好发于中老年人，大部分患者既往有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等，有不同程度的动脉硬化；血液粘滞度增高，血流减慢；自主神经功能紊乱，脑动脉、冠状动脉血管痉挛导致脑灌注、心肌灌注低，致使心脑缺血、缺氧；以及大汗、等等加重血容量不足，血液粘滞度增高等等。

这个病例也提醒我们1~2周前检查心电图正常，一样可以出现急性心肌梗死。心电图只是提示患者当下心脏的电生理学情况，并不能确保心脏没有问题，而且心电图是有动态变化的，临床见到过第一次心电图表现完全正常的心梗患者，但只要心电图较之前发生了明显的改变，就要高度怀疑急性冠脉综合征。

最后，如果怀疑自己可能是急性心梗怎么办呢？最重要的是保持镇定，第一时间呼救并拨打急救电话。如果身边没有其他人，可先联系急救人员再通知家属，把门打开，方便急救人员进入施救。如果有条件可以进行监测心率、血压，吸氧，在不了解自身情况之前，不建议自行应用任何药物，及时去医院才能得到真正有效的处理。对急性心梗的患者来说 “时间就是心肌，时间就是生命”。心梗救治黄金时间为120min，开通血管的理想时间是发病后120min内，每拖延一秒， 就有大量的心肌细胞死去。从心梗发生到打通血管，如超过3h，就可能有50%的心肌细胞坏死；如超过6h，就可能有80%的心肌细胞坏死。 即急性心梗从发 病到开通梗死血管如能在120min内完成，可大大降低病死率和致残率，取得良好的治疗效果。

内容 ▏东坝院区 急诊科 夏小珣

指导 ▏东坝院区 急诊科 孟广蕊

编发 ▏宣传科