【促进诊所发展，助力分级诊疗如何有效？】 内科诊所诊疗范围

原标题：促进诊所发展，助力分级诊疗如何有效？

来源：中国医疗保险

作者：朱凤梅 民政部政策研究中心博士后

近年来，不管是以医联体为主要形式的医疗资源下沉式供方改革，还是以差别化补偿比例鼓励患者社区首诊的需方做法，其目的均旨在促进形成分级诊疗、有序治疗就医格局。但公立机构为主导的医疗服务模式不转变，医生人力资源无法实现市场化配置的情况下，分级诊疗难以形成，更难以扭转患者继续往高等级医院集聚、基层医疗机构门急诊份额逐年萎缩的趋势。为此，近期国家卫生健康委联合财政部等多部委出台《关于印发开展促进诊所发展试点意见的通知》（简称《意见》），从放管服改革的角度提出促进诊所发展，吸引优质医疗资源下沉的试点意见，无疑向构建更为完整的分级诊疗体系迈进了一步。

事实上，自2015年以来，关于促进诊所发展的相关政策文件已有四个之多，简化诊所审批手续，取消区域规划限制，鼓励城市二级以上医院医师多点执业等政策也多次提及。本次《意见》与以往政策最大不同之处在于，实施诊所备案制，鼓励高年资专科医生和全科医生举办诊所，以政府购买服务方式引导服务供给。从相关内容来看：

二是，鼓励中级及以上职称资格医生流向基层，全职或兼职开办专科诊所。这是国际通行做法，也是分级诊疗体系得以建立的关键。当前，居民常见病、多发病前往三级医院就诊的根本性原因即在于大医院有高年资的医生，而基层医疗机构不仅缺乏好医生，也很难招聘到优秀的医生。

三是，以政府购买服务方式，鼓励诊所提供家庭医生签约服务和基本医疗卫生服务。当前我国90%以上的诊所为民营诊所，这为社会资本公平参与基层医疗服务和公共卫生服务的竞争提供了基础。民营诊所要么在同一价格管制体系下与公立社区医疗机构进行竞争，要么利用自身的服务优势或价格优势通过提供个性化、差别化的基本医疗服务对公立社区医疗机构形成补充。

结合实际情况，对试点过程中的探索及试点过后，如何更有效深化“放管服”改革，发挥市场作用，促进社会资本办医，引导优质医疗资源下沉，助力分级诊疗形成，提出以下几点建议。

第一，进一步放宽个体开办或合伙开办诊所的条件，允许有执业资格证书的医生即可自主开办诊所，并自主选择执业地点和执业方式。不同于欧美国家，日本、韩国以及我国台湾地区，受制于医疗体系行政等级制以及行政主导下的医疗资源配置方式，我国人均医师数量较低且增长速度较慢，每年仅有一半左右的医学院毕业生能够进入医院工作，即使他们在最快的时间内（4-6年）获得中级及以上职称资格，并积累足够经验，短期内也难以满足基层对好医生数量的需求。进一步放宽个体开办诊所条件，充分调动退休医生、在职医生以及获得执业医师资格证的等各类执业医生的积极性，一方面有利于促进医生人力资源市场上要素的自由流动和医学毕业生的进入；另一方面也有利于通过市场优胜劣汰竞争机制，提高医疗服务水平，改进医疗服务质量。

第二，取消公立医疗机构医务人员事业编制身份，探索建立机构与医生基于平等协商的自主签约机制。当前，鉴于我国公立医疗机构事业单位的性质，医生与公立医疗机构之间的关系不是普通的“雇佣关系”，而是人身依附关系。在事业单位编制不取消的情况下，这对于本身也存在医生短缺问题的高等级公立医疗机构来说，允许中级及以上职称资格医生兼职开诊所或多点执业的可能性并不大，而公立医疗机构医生作为“弱势群体”和风险规避者，一般也不会以撕破脸皮的代价与老东家闹掰。取消医务人员事业编制身份，将医生和公立医疗机构之间的人身依附关系转变为适合市场经济体制要求的劳动契约关系。在政府已放松对医生执业地点、诊所数量管制的情况下，医生选择在一家还是多家，在公立还是民营医疗机构执业，将取决于医生和医疗机构双方平等协商下的自主签约。

第三，鼓励新兴医疗服务组织和模式发展，推动公立医疗服务体系改革。《意见》对诊所的功能定位是提供常见病、多发病诊疗服务和家庭医生签约服务的医疗机构。这一职能定位基本涵盖了常见病、多发病和慢病管理内容。随着互联网医疗的兴起，鼓励民营诊所依托信息技术及新型商业模式，发展各类医疗服务组织，满足城乡居民对更高质量医疗服务的需求。鼓励具有合法资质的诊所都可根据市场需求以及自身服务能力和服务水平，灵活决定服务范围。在自身服务能力不足的领域，再通过与其他医疗机构的纵向合作来完善服务，最终在不断竞争和合作的基础上，实现市场化资源配置，推动公立医疗服务体系改革，促进分级诊疗体系形成。

第四，转变公立社区医疗机构直接财政补贴方式，营造更加公平有效的竞争环境。市场机制发挥作用的前提是公平竞争的市场环境，当前财政对公立社区医疗机构人员工资和设备房屋的直接补贴方式，不仅导致医保付费机制很难有效发挥，医疗服务价格和医疗资源配置也难以自发形成。转变财政直接补贴为间接补贴，如将财政直接补贴打包进家庭医生签约服务，以政府购买服务的方式，促进多元办医主体间的竞争，更能提高资源配置效率。

最后，建立医保医师签约制度，做好信息披露，促进医生声誉机制形成。当前，医保定点资格在机构而非医生个人，医生必须依附公立医疗机构才能更快的寻找到患者，但受制于公立医疗机构事业单位编制身份的束缚，医生的合法收入被压低，很多医生铤而走险通过灰色收入和红包等违规方式来弥补，这不仅是对医生诊疗行为的严重扭曲，也难以促进医生个人声誉机制的建立。实行医保医师制度，解除医生对公立医疗机构的依附，并在此基础上建立医保医师惩罚机制和信息披露制度，对出现骗保行为的医保医师处以终身取消医保签约资格并进行联网公示等，强化医保对医生个人诊疗行为的引导和约束，促进医生个人声誉机制的建立。值得一提的是，这种将（医保）部门对（卫生、医院）部门间的谈判方式转变为部门直接对医师个人的协议管理，是一种硬约束。