戴了十年的克罗恩病帽子,终于摘除了 克罗恩病吧

原标题：戴了十年的克罗恩病帽子,终于摘除了

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2019年我有幸参加了“爱在延长炎症性肠病基金会”资助的国内IBD医师培训项目。祖国七十周年生日前的一个月我来到了上海交通大学附属仁济医院，完成为期一月的IBD专科培训。上海仁济医院消化内科IBD专病床位40余张，每周都举行一次IBD专病MDT讨论，不定期举行全国各大医院共同参与的空中MDT，每2个月举行一次上海全市IBD相关主题讨论会。2018年仁济医院收治IBD患者共2700余例，2019年又呈爆发式增长，单单19年上半年就达到1940例。从诊断、鉴别诊断到系统治疗，仁济医院都积累了相当多的经验，能到这样大规模IBD中心学习实在是IBD医生人生幸事。

克罗恩病的诊断

需要细致和耐心

“IBD的诊断需要细致和耐心，不要轻易给病人下IBD的诊断。”冉志华教授给我上的第一堂课就是要重视IBD的诊断。接下来在仁济医院学习的一个月里，多个病例验证了冉教授的教导，细致和耐心贯穿于IBD诊治全程的各个环节。

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案例一

女，22岁，因"间断腹痛、便血10年余"入院，曾行全消化道造影提示中下腹回肠间断狭窄，不除外克罗恩病。3年前考虑麦克尔憩室出血，予手术切除，术中发现回肠节段性狭窄，一并切除小肠40cm；半年前小肠镜考虑小肠吻合口狭窄、吻合口溃疡并出血，行部分小肠切除。术后仍持续大便潜血阳性，间断黑便。多次结肠镜检查未见明显异常。

年轻女性，反复消化道出血，多节段小肠狭窄，很容易考虑到CD，那么是否可以诊断克罗恩病CD呢？

入院后完善了CTE等一系列检查，除回末吻合口略狭窄，没有重要发现。仁济IBD团队认为该病例没有肠道典型表现，没有肛周病变，没有肠道外表现，不支持IBD诊断。

这个患者患的究竟是什么疾病？经受十年病患痛苦的小女孩是否能得到一个确定的答复？面对患者及家属期盼的目光，冉教授团队没有止步：明确诊断还需要病理支持。经多方努力，终于借到两次外院手术病理切片。经过病理会诊结合临床最终考虑血管源性疾病可能性大，不除外CMUSE。基因检测进一步确诊。至此，小女孩甩掉十年CD的帽子，停止了年复一年的治疗，一个贫困家庭得以憧憬美好的未来。

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案例二

女，43岁，因"反复腹痛7年"入院，7年前“阑尾周围脓肿”行右半结肠切除术，后因“肠梗阻”行小肠部分切除术，当地术后病理考虑克罗恩病。曾就诊多家医院均诊断克罗恩病。

7年来给予美沙拉嗪、激素、硫唑嘌呤等治疗症状反复发作，并间断发热，增加激素可缓解，激素减量复发。

该病患经多家三甲医院诊断CD7年，外院病理曾明确考虑CD，治疗效果不理想。

患者是激素依赖吗？需要治疗升级吗？冉教授没有轻率地制定治疗方案，而是说服患者完善系统检查，明确诊断及疾病受累范围。

入院后查肠镜见回结肠吻合口深大类圆形溃疡；CTE见右下腹吻合口周围略增厚强化；盆腔MR未见明显异常。经过细致询问病史，患者回忆发病初期曾多次发生会阴部溃疡，间断口腔溃疡。经过科室讨论最终推翻了CD诊断，考虑肠白塞。给予大剂量激素冲击，加用反应停治疗。患者仍在系统随访中。

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案例三

中年男性，因反复便血多年就诊，外院做胶囊内镜提示多节段小肠溃疡，诊断为克罗恩病，给予英夫利昔单抗治疗1年，症状无明显缓解。

慕名到仁济医院后患者首先重新完善CTE。在仁济IBD MDT团队讨论中，影像科主任发现空肠有一处病灶疑似小肠憩室，粘膜轻度强化。进而行经口小肠镜检查发现小肠憩室，憩室口溃疡形成，伴局部小肠狭窄。

综合各项检查结果，诊断为空肠憩室伴溃疡并出血。外科手术治疗后，患者腹痛便血完全缓解，从此甩掉了克罗恩病的帽子。冉教授分析最初胶囊内镜因肠腔狭窄而在憩室处反复徘徊，对同一个憩室溃疡反复拍照，误导医生以为多节段溃疡导致误诊。

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结语

上述病例的诊断和鉴别诊断只是在仁济学习中日常工作的一少部分。每年有大量IBD疑难患者慕名前来就诊，其中不乏误诊误治多年的病例，在这里每天都上演着细致的鉴别诊断、病情分析。冉志华教授说：IBD没有诊断金标准，在临床工作中诊断IBD要慎之又慎，进行充分鉴别，更要重视密切随访，在随访过程中不断修正诊断、调整治疗。冉教授还说：我喜欢有趣的患者，诊断不明确的，诊治中存在疑点的患者。通过查阅文献，解决患者诊治中存在的疑点，修正诊断，积累经验，就会进步。静下心，沉住气，我就是这样一步步走过来的。

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致谢

一个月的时间太过匆匆，感谢冉志华教授无私传授，感谢曹芝君主任、沈骏主任、王天蓉主任、戴张晗医生、徐锡涛医生的帮助指导，感谢孙颖老师细致安排。一个月中我不仅理论联系实际学习了IBD专业知识，缕清了诊治思绪，拓宽了视野，同时给自己今后对IBD诊治提出了更高的要求。再次感谢CCCF给我们搭建一个交流学习的桥梁。希望IBD患者们在更多IBD专业团队的帮助下更好地回归社会。

END

CCCF医师

张庆芳

广东省人民医院 消化内科 副主任医师

广东省医师协会内科医师分会常委

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