【王平：肿瘤放射治疗要把触角张开】王平友

原标题：王平：肿瘤放射治疗要把触角张开

近日，由中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会、天津市医学会放射肿瘤学分会共同主办的2019国际肿瘤放射治疗新进展天津论坛暨2019MD Anderson 肿瘤放射治疗/Gilbert H.Fletcher 协会年会在天津召开。会议瞄准了免疫治疗与放射治疗联合应用、磁共振模拟定位技术、质子重离子治疗等前沿进展。会上，天津医科大学肿瘤医院院长王平进行主题报告，阐述了放疗联合免疫治疗的最新进展，并介绍了放疗领域的多个发展趋势。

近年来，肿瘤免疫治疗迅猛发展，取得了一系列重大突破。2018年的诺贝尔生理学或医学奖就授予了利用免疫系统攻击癌症的相关发现。

作为一种新兴肿瘤治疗方式，免疫治疗有效地弥补了传统治疗方法的一些缺陷，并为某些恶性肿瘤的治疗提供了新的思路和方向。

一项最新的早期非小细胞肺癌立体定向消融放疗（SABR）联合手术治疗的研究发现如下问题：1.为什么单纯SABR的完全缓解率（CR）仅为60%，而长期局部控制率则非常高，如4年局部控制率还可高达96%？2.手术检测证实，临床分期N0的患者，病理证实的区域淋巴结转移率高达25%～35%。为什么单纯SABR的区域淋巴结复发比例并不高，3年时间还不到10%，而加用手术后，2年区域复发率已高达44%？3.为什么单用SABR3年生存率都达到80%以上，而SABR加用手术后，2年生存率仅为75%？

研究者最终认为上述现象的原因可能是SABR治疗激活了机体的抗肿瘤免疫所致。多个权威研究也发现，放疗协同免疫治疗有可能进一步改善患者的免疫系统，从而更利于免疫系统杀死肿瘤细胞。例如，2017年，《新英格兰医学杂志》报道，常规放化疗方案治疗Ⅲ期不可切除非小细胞肺癌患者5年生存率仅为15%～30%。PACIFIC研究结果提示，在常规放化疗之后采用免疫治疗药物durvalumab（PD-L1抗体）维持治疗，2年生存率由55.6%提高到66.3%。目前，这一方案已成为非小细胞肺癌治疗中的突破性进展之一。

但是，免疫治疗自身也存在着诸多问题亟待解决。例如，因肿瘤组织微环境的复杂性、肿瘤治疗的综合性，仅通过免疫途径进行抗肿瘤治疗所获得的临床效果，往往难以令人满意。免疫治疗临床适应证尚有待于进一步拓展明确；免疫治疗在极少患者中会产生严重的毒副反应等。

尽管存在诸多问题，但可以肯定的是，放疗的疗效与抗肿瘤免疫治疗密切相关，两者联合应用将有更为广阔的空间。与此同时，研究者们还应对联合应用的免疫治疗药物、放疗靶区、放疗的剂量分割模式等进行更深入的探索。为此，天津医科大学肿瘤医院开展了食管癌放疗联合免疫治疗以及食管癌放化疗联合免疫治疗的临床试验，这两项研究目前已经入组完成，近期将发布部分研究成果，期待为放疗联合免疫治疗提供新的证据。

磁共振影像技术助力精准放疗

今，放疗已经进入了精准放疗时代。为了更好地明确照射靶区，近年来，国内少数医院引进了磁共振模拟定位机。天津医科大学肿瘤医院于今年也完成了引进。使用该技术能更精准地勾勒出肿瘤与正常组织的边界，让接受放疗的患者肿瘤组织能够更好地显示，从而避免漏照现象，周围正常组织器官也能够更少地受到照射。

此外，采用磁共振定位技术，还能提供功能成像，更好地区分肿瘤组织与周围水肿组织，并且在定位过程中没有辐射，对患者不产生任何辐射伤害。

除了磁共振定位技术，磁共振加速器也将发挥更多作用。天津医科大学肿瘤医院即将引进磁共振加速器。它具有如下优势：首先，治疗更为精准，放疗过程中实时高质量的MRI影像软组织成像能自动追踪肿瘤和毗邻器官，保证放疗射线精准地照射到正确区域。其次，可进行个体化治疗，因为在放疗过程中能实时看到和评估肿瘤和内部器官的变化，医生可以在线同步优化调整放疗计划。此外，磁加速器也可以进行实时影像追踪，在放疗过程中，可以实时清楚地看到肿瘤和周围器官的运动，可使用动态追踪技术捕捉运动的肿瘤。

人工智能和放射组学强强联合

智能计算机医院管理系统、智能医疗诊断专家系统、智能手术机器人等技术给医疗领域带来了革命性变化。在恶性肿瘤放疗领域，肿瘤放疗靶区和危及器官智能化自动化勾画、建立AI化的放疗计划模型、建立基于互联网+的放疗远程智能化质控系统等正如火如荼地开展。

理念改变技术，技术也会改变理念，智能医疗也将改变未来医疗模式。

目前，放疗是肺癌治疗不可或缺的重要手段之一。其最常见的并发症之一是放射性肺炎，但目前没有有效预测放射性肺炎发生的方法。天津医科大学肿瘤医院采用人工智能和新兴的放射组学结合的方法，创新性地建立放射性肺炎预测模型，即通过计算机深度学习方法挖掘CT图像中隐藏的信息，并结合患者临床和放疗信息构建综合的预测模型。初步研究结果显示，其准确度可达到71%，未来深入研究后可进一步提高准确度，辅助医生调整治疗方案。

除上述的放疗联合免疫疗法、磁共振技术、人工智能和放射组学结合外，放疗借助互联网优势来发挥远程医疗作用是一种趋势。主要包括远程质控、远程协作、远程靶区勾画、放疗计划设计以及远程培训等。远程放疗模式为医疗资源短缺和不均衡问题提供了可能的解决方案。天津医科大学肿瘤医院还利用MD Anderson癌症中心的Autoplan系统为基层或偏远医院提供高质量的IMRT远程计划帮扶，为当地患者提供高质量的远程医疗服务。

（文/天津医科大学肿瘤医院院长 王平 本报记者夏海波 通讯员赵迎整理）

编辑制作：刘洋

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